NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) - это термин, который используют, когда следует заподозрить развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда у пациента. В зависимости от положения сегмента ST на ЭКГ выделяют два варианта:

• Острый коронарный синдром с подъемом ST.
• Острый коронарный синдром без подъема ST.

Ишемическая болезнь сердца развивается с периодами стабильного течения и периодами обострений. Ведущим симптомом является острая боль в груди, продолжающася более 20 минут.

Выделяют несколько клинических вариантов ОКС:

• Длительная (более 20 минут) ангинозная боль в покое.
• Впервые возникшая стенокардия.
• Прогрессирование ранее стабильной стенокардии.
• Постинфарктная стенокардия.

Длительный приступ боли в области сердца наблюдается у 80% пациентов, а впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия - у 20%.

Обострение ИБС связано с резким ухудшением кровоснабжения сердца. В большинстве случаев это происходит из-за разрыва атеросклеротической бляшки коронарной артерии с ее последующим тромбозом. В зависимости от того, какая коронарная артерия поражена (крупная или мелкая) и в какой степени сужена (полностью или частично), возможно развитие трех вариантов обострения ИБС. Это может быть нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Для определения окончательного варианта обострения ИБС требуется некоторое время. Вместе с тем, выбрать тактику лечения необходимо уже при первом контакте пациента с врачом. Было установлено, что решение о проведении тромболитической терапии при обострении ИБС зависит от того, есть на кардиограмме подъем сегмента ST или нет.

В связи с этим на период от начала обострения до установления окончательного диагноза было введено понятие острого коронарного синдрома. Подъем сегмента ST на кардиограмме указывает на трансмуральную ишемию, поэтому этот вариант, как правило, более опасный.

При ОКС с подъемом ST показано неотложное восстановление коронарного кровотока с помощью ангиопластики или тромболитической терапии.

При ОКС без подъема ST тромболитическая терапия малоэффективна и не проводится, а вопрос о том, следует выполнить ангиопластику или  показана только консервативная терапия, зависит от анализа клинической картины, факторов риска и прогноза заболевания. Тактика ведения пациента с ОКС без подъема ST предполагает купирование ишемии и симптомов, мониторирование ЭКГ и повторное определение маркеров некроза миокарда.

Посмотрите на схему 1.

На схеме показно, что при разрыве атеросклеротической бляшки и начале тромбоза происходит ухудшение клинического состояния пациента. Приступы загрудинных болей становятся чаще и интенсивнее, снижается переносимость физической нагрузке, возникают приступы стенокардии в покое, снижается эффективность используемых пациентом лекарств. В этих обстоятельстваях врач должен оценить ситуацию как острый коронарный синдром (развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда).

В дальнейшем (несколько раз) выполняют анализ крови на маркеры некроза миокарда (прежде всего определяют уровень тропонина). Всем пациентам с ОКС необходимо определить биохимические маркеры некроза миокарда при поступлении в клинику и через 6 и 12 часов. Наиболее чувствительными маркерами являются сердечные тропонины T и I.

В зависимости от уровня тропонина в крови и динамики изменений на ЭКГ обычно в течение 24 часов устанавливают окончательный диагноз. При повышении уровня тропонина в крови ставят диагноз инфаркта миокарда. Если уровень тропонина в крови не повышен, ставят диагноз нестабильной стенокардии.

Посмотрите приведенные ниже примеры кардиограмм, записанных при остром коронарном синдроме.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Диагноз ОКС с подъемом ST ставят, если у пациента острая загрудинная боль и на кардиограмме зарегистрирован длительный (более 20 минут) подъем ST. Как правило, такая ситуация связана с полной окклюзией коронарной артерии. В большинстве случаев, если не будет проведено своевременное восстановление коронарного кровотока, развивается инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Поэтому при ОКС c подъемом ST необходима быстрая, полная и стойкая реперфузия с помощью ангиопластики или тромболизиса.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 зарегистрирована типичная картина начала трансмурального инфаркта (острейшая фаза). В отведениях V₁-V₄ элевация ST и высокие коронарные зубцы T. В отведениях I и aVL видно повышение сегмента ST. В отведениях II, III и aVF зарегистрировано реципрокное снижение ST. В данном случае речь идет о трансмуральной ишемии передней и боковой стенки левого желудочка, что соответствует окклюзии левой нисходящей коронарной артерии.

В приведенном клиническом случае показано экстренное, в течение двух часов от начала ОКС, восстановление кровотока в левой нисходящей артерии.

Посмотрите на приведенную ниже рентгенограмму, где показана возможность восстановления коронарного кровотока.

Источник ангиографии.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

У пациентов с ОКС без подъема ST на кардиограмме могут быть зарегистрированы признаки субэндокардиальной ишемии. Это депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца T.

Отдельный вариант при ОКС без подъема ST - это псевдонормализация зубца Т или синдром Велленса. При синдроме Велленса есть риск развития обширного трансмурального инфаркта миокарда.

Кроме того, при ОКС без подъема ST может быть зарегистриована ЭКГ без изменений.

Посмотрите приведенные ниже примеры кардиограмм, иллюстрирующие эти варианты.

Источник ЭКГ.

ЭКГ 2 снята на догоспитальном этапе у пациента с приступом загрудинной боли. Приступ продолжался больше часа. На кардиограмме видно снижение сегмента ST и инверсия зубца T в отведениях I, aVL, V₂-V₆. Был поставлен диагноз острого коронарного синдрома без подъема ST.

Пациент был госпитализирован. При поступлении выполнены анализы на маркеры некроза миокарда. Уровень тропонина оказался нормальным. В связи с этим поставлен диагноз нестабильной стенокардии.

Через 6 часов анализ повторили. На этот раз уровень тропонина был высоким. Предыдущий диагноз был изменен на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 две записи, сделанные у пожилого мужчины, длительное время страдающего ИБС. Пациент был госпитализирован с сильным желудочно-кишечным кровотечением и болью в грудной клетке.

Верхняя кардиограмма сделана при поступлении в клинику. Здесь на фоне синусовой тахикардии и блокады правой ножки пучка Гиса зарегистрирована депрессия сегмента ST в отведениях V1-V6, I, II, а также инверсия зубцов T в грудных отведениях. Одновременно в отведении aVR есть элевация ST больше 1 мм. Если депрессия в отведениях V1-V3 может быть отнесена к блокаде правой ножки, то все остальные изменения указывают на типичную субэндокардиальную ишемию.

Пациент испытывал загрудинные боли. В данном случае обострение ИБС было спровоцировано острой анемией, вызванной кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Пациенту было сделано переливание крови. Это привело к улучшению самочувствия и положительным изменениям на кардиограмме. ЭКГ в нижней части сделана после переливания крови. Здесь уже нет депрессии ST в отведениях I, II, V4-V6, а также уменьшилась депрессия в V2-V3. Кроме того, снизился уровень ST в aVR. Сохраняется инверсия T в отведениях V1-V3. Таким образом, в данном случае, скорее всего, имеет место купирование приступа нестабильной стенокардии. К сожалению, нет сведений об анализах на уровень маркеров некроза миокарда, поэтому следует говорить об ОКС без подъема ST.

Источник ЭКГ.

Приведенная кардиограмма записана у пациентки 84 лет, обратившейся за медицинской помощью по поводу "проблем с пищеварением". В анамнезе у пациентки гипертоническая болезнь (на ЭКГ есть признаки гипертрофии левого желудочка). В отведениях V₅-V₆, I, II, aVL зарегистрировано горизонтальное снижение сегмента ST.

Следует заметить, что при гипертрофии левого желудочка может быть умеренное снижение сегмента ST в левых отведениях. В отведении aVL депрессия ST в сочетании с асимметричным T может быть отнесена на счет гипертрофии левого желудочка. Однако депрессия ST в V₅-V₆, I, II, aVF определенно указывает на ишемию. Сопутствующее повышение сегмента ST в aVR отражает сужение главного ствола левой коронарной артерии или одновременное сужение нескольких сосудов сердца.

Пациентке сделали анализ крови на маркеры некроза миокарда. Уровень тропонина оказался повышен. Был поставлен диагноз инфаркт миокарда без подъема ST.

Обратите внимание, что в данном случае с клинической точки зрения речь идет об одной из атипичных форм инфаркта - о гастралгическом варианте (пациентка жалуется не на загрудинные боли, а на боли в области эпигастрия).

Пациентке была выполнена коронарография, которая подтвердила сужение ствола левой коронарной артерии. В связи с этим выполнена операция коронарного шунтирования.

Ниже приведен пример кардиограммы при синдроме Велленса. Более подробно эта тема рассмотрена в другом разделе данного курса. При синдроме Велленса после приступа острой боли в области сердца наступает улучшение и одновременно происходит псевдонормализация картины на ЭКГ. При этом в отведениях  V₂-V₃ регистрируют симметричные отрицательные или двухфазные (сначала подъем, затем снижение или +/-) зубцы T. Такая ситуация связана с временным улучшением коронарного кровотока (спонтанно или в результате принятых лекарств).

При синдроме Велленса существует высокая вероятность развития обширного инфаркта передней стенки левого желудочка в ближайшее время или в течение нескольких дней. Поэтому в этом случае показана неотложная коронарография.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 5 в отведениях V₁-V₃ видны двухфазные зубцы T, а также инвертированный T в V₄. Эти изменения в сочетании с временным прекращением боли в области сердца являются признаком синдрома Велленса.

Перейти к упражнениям