NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.


Синдром Велленса

Синдром Велленса - появление на кардиограмме симметричного отрицательного или двухфазного (сначала подъем, затем снижение или +/-) зубца T в отведениях V2-V3 в результате сужения левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery - LAD). Пациент во время записи такой кардиограммы не испытывает боли в грудной клетке. При этом существует высокая вероятность развития обширного инфаркта передней стенки левого желудочка в течение нескольких дней или недель.

Пример кардиограммы при синдроме Велленса показан на ЭКГ 1.

 

ЭКГ 1. Изменения на кардиограмме при синдроме Велленса: слева двухфазный зубец T и справа глубокий отрицательный T

Примеры изменений на ЭКГ при синдроме Велленса.

Источник ЭКГ.

Синдром Велленса представляет собой вариант острого коронарного синдрома, при котором сначала возникла окклюзия левой передней нисходящей артерии, а затем произошла реперфузия (спонтанная или в результате принятых лекарств). Таким образом, начавшийся инфаркт передней стенки прерывается (до образования зоны некроза). После реперфузии пациент чувствует себя лучше, но риск развития обширного инфаркта с подъемом сегмента ST остается очень высоким.

Пациентам с синдромом Велленса показана срочная коронарография с тем, чтобы при подтверждении тромботической окклюзии выполнить ангиопластику. Синдром Велленса возникает примерно в 15% случаев острого коронарного синдрома.

На ЭКГ 2, приведенной ниже, пример кардиограммы пациентки с синдромом Велленса и коронарография той же пациентки.

Женщина 70 лет поступила в клинику после того, как в течение суток испытывала приступообразные боли в левой руке. Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией. На ЭКГ 2 видны глубокие симметричные инвертированные зубцы T в отведениях V1-V4 (отмечены черными стрелками). Анализ крови показал повышение уровня тропонина. На экстренной коронарографии выявлено 90% сужение проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery - LAD). Данные коронарографии показаны в части (B) на ЭКГ 2 (сужение коронарной артерии отмечено белой стрелкой). Пациентке выполнили стентирование.

ЭКГ 2. Изменения на кардиограмме и на коронарографии при синдроме Велленса

ЭКГ и коронарография при синдроме Велленса

Источник ЭКГ.

Посмотрите следующий клинический случай, который показывает типичное развитие синдрома Велленса.

Мужчина 40 лет обратился за медицинской помощью в связи с сильными болями в области сердца в течении последних суток. Бригада скорой помощи сделала кардиограмму, показанную на ЭКГ 2.

ЭКГ 3. Кардиограмма записана во время болевого приступа до госпитализации

ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом ST

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 есть элевация сегмента ST в V3-V4, высокие коронарные зубцы T в отведениях V2-V4. Эти изменения указывают на развитие острого коронарного синдрома с подъемом ST: есть признаки начала инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка.

Затем пациенту стало лучше, боль в области сердца стихла и во время госпитализации (через 35 минут после первой кардиограммы) была записана кардиограмма, показанная на ЭКГ 4.

ЭКГ 4. При поступлении в клинику. Боли в этот момент нет

ЭКГ при синдроме Велленса.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 4 уже нет элевации ST и высоких коронарных зубцов T в грудных отведениях. В V2-V5 есть двухфазные зубцы T (подъем и снижение или +/-), что в сочетании с отсутствием боли в грудной клетке соответствует синдрому Велленса.

Пациенту выполнили экстренную коронарографию, которая показала 95% сужение левой передней нисходящей артерии с тромбом, но сохраненным кровотоком. Таким образом, был подтвержден факт реперфузии. Наличие тромба указывает на высокую вероятность инфаркта в ближайшее время. Было выполнено стентирование.

В приведенном клиническом примере было зарегистировано и начальное повышение ST из-за окклюзии коронарной артерии, и последующее снижение ST в результате реперфузии. Проблема заключается в том, что часто начальное повышение сегмента ST и появление коронарных T не удается зарегистрировать. Пациент может испытывать острую боль, затем боль проходит и в момент первого контакта с врачом на кардиограмме регистрируют только картину, как на ЭКГ 4.

Посмотрите следующий клинический пример.

Женщина 42 лет госпитализирована в отделение неотложной помощи с жалобами на периодически возникающие последние два дня приступы болей в грудной клетке, которые сопровождаются одышкой.

При госпитализации записана кардиограмма, представленная ниже (ЭКГ 5).

ЭКГ 5. Кардиограмма записана при поступлении в клинику

ЭКГ пациента с синдромом Велленса.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 5 есть двухфазные (+/-) зубцы T в отведениях V2-V4, которые указывают в данном клиническом контексте на синдром Велленса. В остальном на кардиограмме нет существенных отклонений. Уровень тропонина в крови не превышает нормальных значений.

Через 3,5 часа после поступления у пациентки развился приступ сильной боли в грудной клетке. В этот момент была записана новая кардиограмма (ЭКГ 6).

ЭКГ 6. Кардиограмма записана во время болевого приступа, через 3,5 часа после поступления в клинику

ЭКГ пациентки с синдромом Велленса: переход в инфаркт миокарда.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 6 резкое повышение сегмента ST и коронарные зубцы T в грудных отведениях. Картина на кардиограмме явно указывает на окклюзию левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery - LAD) с угрозой обширного повреждения миокарда. Вскоре после этого у пациентки развилась фибрилляция желудочков. Была выполнена дефибрилляция, после которой сделана экстренная коронарография. Выявлена 100% окклюзия LAD, выполнена операция стентирования. Повторный анализ на уровень тропонина показал небольшое повышение.

В данном случае для пациентки все закончилось благополучно, серьезного повреждения миокарда удалось избежать и ее выписали через несколько дней.

Дифференциальная диагностика синдрома Велленса проводится с нестабильной стенокардией, гипертрофией левого желудочка и другими состояниями, которые могут вызывать появление на кардиограмме похожие изменения формы зубцов T.

Посмотрите пример кардиограммы, на которой изменения зубца T похожи на изменения при синдроме Велленса.

 

Мужчина 20 лет, страдающий патологией почек и артериальной гипертензией, госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на боль в грудной клетке. Боль продолжалась в течение часа. Артериальное давление при поступлении клинику было 170/100. При поступлении записана кардиограмма, представленная ниже (ЭКГ 7).

На кардиограмме признаки гипертрофии левого желудочка (сумма амплитуды SV3 + RV5 > 45 мм), а также двухфазные зубцы T в V1-V4, похожие на зубцы Т при синдроме Велленса.

Тем не менее, это не синдром Велленса. Двухфазные или глубокие отрицательные T при синдроме Велленса регистрируют в момент, когда у пациента боль прекратилась.  В такой ситуации изменения зубца Т в V2-V3 в момент разрешения ишемической боли отражает реперфузию (восстановление кровоснабжения) в зоне левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery - LAD). Кроме того, молодой возраст пациента (20 лет) снижает вероятность ишемического происхождения боли почти до нуля.

Изменения на ЭКГ 7 связаны с гипертрофией левого желудочка. Пациенту сделали ЭХО-кардиографию, которая подтвердила увеличение левого желудочка. Далее было продожено наблюдение: на протяжении нескольких часов делали повторные записи ЭКГ и анализы крови на уровень тропонина (результаты были отрицательные). По результатам наблюдения инфаркт миокарда был исключен.

ЭКГ 7. Кардиограмма пациента при обращении в клинику

Изменения на ЭКГ при гипертрофии, похожие на синдром Велленса.

Источник ЭКГ.

Этот пример показывает, что изменения на кардиограмме важно рассматривать в клиническом контексте.

 

Основные признаки синдрома Велленса:

  • У пациента характерная для ишемии боль в грудной клетке разрешается в момент записи кардиограммы.
  • Регистрация на ЭКГ глубоких инвертированных или двухфазных (сначала подъем, затем снижение или +/-) зубцов T в отведениях V2-V3 (инверсия зубца T может распространиться и на другие грудные отведения).
  • Изоэлектрические или минимально повышенные сегменты ST (< 1 мм).
  • В анализе крови минимально повышенный или нормальный уровень тропонина.

 

 

Перейти к упражнениям