NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.


Вариантная (спонтанная) стенокардия

Вариантная стенокардия (синонимы: стенокардия Принцметала, вазоспастическая стенокардия, спонтанная стенокардия) - форма ишемической болезни сердца, при которой у пациента в состоянии покоя без видимых причин возникает спазм крупной субэпикардиальной коронарной артерии. В результате развивается преходящая ишемия миокарда. Приступы вариантной стенокардии, как правило, возникают во время сна и могут сопровождаться выраженной болью. Продолжительность приступов составляет от 5 до 20 минут. Физическая нагрузка не оказывает провоцирующего действия при вариантной стенокардии.

На ЭКГ во время приступа вариантной стенокардии регистрируют элевацию сегмента ST, как при инфаркте миокарда с подъемом ST. Однако в отличие от инфаркта при вариантной стенокардии изменения на кардиограмме исчезают после прекращения приступа, т.е. в течение 5-20 минут.

Посмотрите на две приведенные ниже кардиограммы (ЭКГ 1 и ЭКГ 2) и сравните изменения при инфаркте и вариантной стенокардии.

ЭКГ 1. Инфаркт межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенки левого желудочка

Кардиограмма при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Источник ЭКГ.

ЭКГ 2. Приступ вариантной стенокардии и спонтанная нормализация

Кардиограмма при приступе вариантной стенокардии и после прекращения приступа.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 кардиограмма сделанная при инфаркте с подъемом сегмента ST.

На ЭКГ 2 в верхней части приведена запись, сделанная во время приступа вариантной стенокардии: видно повышение сегмента ST в грудных отведениях. В нижней части показана кардиограмма того же пациента после спонтанной нормализации коронарного кровотока. Поэтому на нижней кардиограмме сегмент ST возвратился к нормальному уровню.

В обоих случаях: и при инфаркте с подъемом ST, и при вариантной стенокардии зарегистрировано повышение сегмента ST в отведениях V1-V5. Разница заключается в том, что при инфаркте (ЭКГ 1) сужение связано тромбозом коронарной артерии, а при вариантной стенокардии (ЭКГ 2) имеет место обратимый спазм артерии, не связанный с тромбозом.

Понятно, что кардиограмма отражает ишемию миокарда, а не тот процесс в коронарных артериях, который ее вызвал. Поэтому отличить вариантную стенокардию от инфаркта можно при динамическом наблюдении  - приступ должен прекартиться в течение относительно короткого времени при приеме лекарств (нитраты, блокаторы кальциевых каналов) или самостоятельно. Разумеется, следует выполнять все действия, показанные при инфаркте с подъемом ST, до тех пор, пока диагноз инфаркта не будет исключен. Насколько это важно, видно из следующего клинического примера.

Пациент 60 лет обратился за медицинской помощью из-за боли в грудной клетке. Бригада скорой помощи сделала кардиограмму (ЭКГ 3) и доставила его в больницу.

ЭКГ 3. Кардиограмма, записанная бригадой скорой помощи

ЭКГ пациента с инфарктом миокарда.

На ЭКГ 3 видна элевация ST в V2-V5, I, aVL, а также реципрокная деперссия ST в III и aVF, что указывает на развитие инфаркта с подъемом ST.

При поступлении в больницу у пациента уже не было боли, он чувствовал себя лучше. В приемном отделении была сделана кардиограмма (ЭКГ 4), на которой сегмент ST вернулся к нормальному уровню.

ЭКГ 4. Кардиограмма, записанная при поступлении в больницу

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 4 нет отклонений сегмента ST и пациент в это время уже не жаловался на боль. Врача в больнице насторожили высокие зубцы T в грудных отведениях. Зубцы Т в V2-V4 очень высокие по отношению к амплитуде QRS, что характерно для коронарных T при инфаркте. Врач нашел кардиограмму, сделанную бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе (ЭКГ 3) и увидел элевацию ST. Уровень тропонина в крови оказался нормальным.

Пациента направили на ангиографию, где обнаружили 80% окклюзию передней нисходящей артерии (left anterior descending artery - LAD) с крупным тромбом. Тромб был удален.

Если бы не была бы назначена ангиография, в данном случае развился бы инфаркт с подъемом ST с неблагоприятным исходом.

 

В многих случаях приступ боли, связанный с вариантной стенокардией, возникает ночью, проходит самостоятельно и при обращении к врачу на ЭКГ может не быть никаких отклонений. Поэтому для диагностики широко используется суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Посмотрите клинический случай, приведенный дальше.

Женщина 75 лет обратилась за медицинской помощью, поскольку в последние 10 дней у нее стали появляться загрудинные боли. Боли возникают 2-3 раза в день обычно в утренние часы и не связаны с физической нагрузкой или другими провоцирующими факторами. Приступы проходят самостоятельно в течение 5-10 минут. Кардиограмма, записанная во время визита к врачу представлена ниже (ЭКГ 5).

ЭКГ 5. ЭКГ в покое без отклонений от нормы

Поскольку на данной записи нет нарушений, было решено выполнить суточное мониторирование по Холтеру.

 

ЭКГ 6. Фрагмент записи ЭКГ по Холтеру у той же пациентки

На ЭКГ 6 видно, что в течение нескольких минут была элевация ST с последующей нормализацией. В это же время пациентка отмечала появление боли в грудной клетке. Был поставлен диагноз вариантной стенокардии.

 

Основные признаки вариантной стенокардии:

  • Приступ загрудинной боли возникает в покое, как правило, во время сна. Физическая нагрузка не провоцирует приступ.
  • На снятой во время приступа ЭКГ регистрируют элевацию сегмента ST.
  • В дальнейшем приступ прекращается в результате лечения или спонтанно, что сопровождается нормализацией картины на ЭКГ.

 

Перейти к упражнениям