NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.
Синоатриальная блокада (sinus exit block) и остановка синусового узла (sinus arrest) на кардиограмме
В норме источником возбуждения сердца является синусовый узел. В синусовом узле с определенной периодичностью генерируется электрический импульс, который распространяется на предсердия и затем к желудочкам. Это сопровождается регистрацией на ЭКГ обычной картины синусового ритма, как показано на схеме 1.
Схема 1. Нормальный синусовый ритм
Синусовый узел состоит из двух типов клеток:
- пейсмекерные клетки или P клетки (pacemaking cells), которые генерируют импульс возбуждения.
- проводящие клетки или T клетки (transitional cells), которые проводят импульс из синусового узла к предсердиям.
Нарушения в работе этих клеток определяют типы дисфункции синусового узла.
Остановка синусового узла (sinus arrest) - состояние, при котором пейсмекерные клетки синусового узла временно прекращают генерировать импульсы возбуждения сердца.
Синоатриальная блокада (sino-atrial exit block) - состояние, при котором проводящие Т клетки периодически прекращают проведение импульса от синусового узла к предсердиям.
В обоих случаях на ЭКГ регистрируют паузу в сердечной деятельности. Однако пауза, вызванная остановкой синусового узла, как правило, значительно длительнее, чем при его блокаде. Обратите на это внимание, поскольку длительность паузы позволяет в большинстве случаев отличить остановку (sinus arrest) от блокады (sino-atrial exit block) синусового узла.
Если пауза продолжается две секунды и дольше, у пациента из-за нарушения кровоснабжения мозга могут возникнуть головокружение, нарушение равновесия или потеря сознания.
На ЭКГ 1 зарегистрирована остановка синусового узла: видны три комплекса P-QRST, после которых наступает длительная пауза. Пауза при остановке синусового узла по длительности значительно превышает два предшествующих ей интервала между сердечными циклами.
Во время паузы появляется комплекс QRST (отмечен красным цветом). Это замещающий комплекс, который вызван импульсом возбуждения из атриовентрикулярного, а не из синусового узла. На то, что данный сердечный комплекс возник в атриовентрикулярном узле, указывает отсутствие перед ним предсердного зубца P.
ЭКГ 2. Синоатриальная блокада (exit block)
На ЭКГ 2 приведен пример синоатриальной блокады. Синим цветом выделены две относительно короткие паузы (exit block).
Выделяют три степени блокады синусового узла:
- Блокада синусового узла I степени, при которой замедленно проведения импульса возбуждения от синусового узла к предсердиям. На ЭКГ данный вариант определить невозможно, его можно определить только при специальном электрофизиологическом исследовании синусового узла.
- Блокада синусового узла II степени. Часть импульсов, возникающих в синусовом узле не доходит до предсердий. На ЭКГ регистрируют выпадение зубца P и желудочкового комплекса QRST. Может быть в двух вариантах.
- Блокада синусового узла II степени I типа.
- Блокада синусового узла II степени II типа.
- Блокада синусового узла III степени или полная блокада. В данном случае импульсы образуются в синусовом узле, но раз за разом не могут "пройти" к предсердиям. На ЭКГ этот вариант не отличается от остановки синусового узла. Тот факт, что это блокада синусового узла, а не прекращение генерации импульса, можно определить при электрофизиологическом исследовании синусового узла.
Поэтому в рамках курса ЭКГ рассматривается только блокада синусового узла II степени.
ЭКГ 3. Синоатриальная блокада II степени I типа
На ЭКГ 3 синоатриальная блокада II степени I типа (с периодами Венкебаха). Для этого типа блокады характерно постепенное укорочение интервалов P-P с последующим выпадением очередного сердечного цикла.
На кардиограмме синим цветом отмечена длительность трех интервалов между сердечными циклами: 18 мм (0,72 с), 16 мм (0,64 с), 15 мм (0,60 с), после которых выпадает очередной зубец P и комплекс QRST. Возникает пауза (отмечена красным цветом) длительностью 25 мм (1,0 с).
Пауза при синоатриальной блокаде II степени I типа больше, чем предшествующий интервал P-P, но меньше, чем два предшествующих интервала.
ЭКГ 4. Синоатриальная блокада II степени II типа
На ЭКГ 4 синоатриальная блокада II степени II типа. При этом варианте блокады нет прогрессирующего укорочения интервалов P-P перед выпадением очередного сердечного цикла. Длительность возникающей паузы кратна длительности предшествующего интервала P-P и равна длительности двух или большего количества нормальных интервалов P-P.
На кардиограмме синим цветом отмечена длительность трех интервалов между сердечными циклами: 19 мм (0,76 с), 17,5 мм (0,70 с), 18 мм (0,72 с), после которых выпадает очередной зубец P и комплекс QRST. Возникает пауза (отмечена красным цветом) длительностью 35 мм (1,40 с). Пауза равна длительности двух предшествующих интервалов P-P.
Основные признаки синоатриальной блокады и остановки синусового узла:
Синоатриальная блокада II степени I типа
- Прогрессирующее укорочение интервалов P-P с последующим выпадением очередного зубца P и комплекса QRST.
- Пауза, возникшая при выпадении очередного сердечного цикла, больше, чем предшествующий интервал P-P, но меньше, чем длительность двух предшествующих интервалов.
Синоатриальная блокада II степени II типа
- Одинаковые интервалы P-P.
- Периодическое выпадение очередного зубца P и комплекса QRST.
- Пауза, возникающая при выпадении очередного сердечного цикла, по длительности кратна длительности предшествующего интервала P-P и равна длительности двух или большего количества обычных интервалов.
Остановка синусового узла
- Выпадение на ЭКГ очередного сердечного цикла P-QRST. Длительность возникающей паузы не кратна предшествующему интервалу P-P и больше двух предшествующих интервалов P-P.
- Во время возникшей паузы возможно появление замещающих сердечных сокращений, вызванных импульсом из атриовентрикулярного узла или из проводящей системы желудочков.