NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.
Синдром слабости синусового узла
Сердце обладает способностью вырабатывать электрические импульсы возбуждения самостоятельно, в том числе при отсутствии внешних воздействий. Это свойство называют функцией автоматизма сердца.
В нормальных условиях основным источником автоматизма сердца является синусовый узел. В нем с определенной периодичностью генерируется электрический импульс, который распространяется на предсердия и затем к желудочкам.
Схема 1. Нормальный синусовый ритм
Возможны различные нарушения автоматизма синусового узла.
При повышении автоматизма регистирируют увеличение частоты сердечных сокращений. Снижение автоматизма синусового узла сопровождается снижением частоты сердечных сокращений. Кроме того, возможны нарушения автоматизма синусового узла, связанные с нерегулярностью его работы и замедлением проведения импульса к предсердиям.
Синдром слабости синусового узла - постоянное или периодическое снижение способности синусового узла генерировать и/или проводить импульсы к предсердиям. При этом на ЭКГ могут быть зарегистрированы следующие изменения.
- Стойкая выраженная брадикардия (ЧСС < 50 в минуту).
- Синоатриальная блокада (sinus exit block) и остановка синусового узла (sinus arrest).
- Синдром тахикардии-брадикардии - появление на фоне брадикардии эпизодов тахикардии.
- Компенсаторная замена неустойчивого синусового ритма замещающими ритмами из атриовентрикулярного соединения.
Все перечисленные синдромы рассматриваются в соответствующих разделах курса и не обязательно связаны с синдромом слабости синусового узла.
У одного и того же пациента могут присутствовать разные изменения на ЭКГ, например, брадикардия может перейти в синоатриальную блокаду, остановка синусового узла может вызвать появление атриовентрикулярного ритма и т.д. Нарушения на ЭКГ могут быть непостоянными и часто чередуются с периодами нормального синусового ритма. Клинически синдром слабости синусового узла может проявляться эпизодами сердцебиения, головокружения, нарушения сознания. Кроме того, возможно бессимптомное течение заболевания.
Посмотрите приведенные ниже примеры.
ЭКГ 1. Стойкая синусовая брадикардия при синдроме слабости синусового узла
ЭКГ 1 снята у женщины 53 лет, страдающей приступами головокружения. На данной кардиограмме выраженная синусовая брадикардия: ЧСС = 39 в минуту. Попытки фармакологического лечения оказались неэффективными. При повторных визитах в клинику было зарегистрировано усиление брадикардии и клинических проявлений. Пациентке был поставлен электрокардиостимулятор.
ЭКГ 2. Синусовая брадикардия и sinus arrest при синдроме слабости синусового узла
ЭКГ 2 снята у мужчины 58 лет. Пациент заболел острым инфекционным заболеванием (риккетсиоз). Было назначен соответствующее лечение антибиотиками. Через 10 дней появились симптомы головокружения, слабости, урежения пульса. Была снята представленная кардиограмма. Видна выраженная брадикардия (ЧСС = 44 в минуту), на фоне которой зарегистрирована остановка синусового узла (sinus arrest), отмеченная синим цветом.
Во время паузы появляется комплекс QRST (отмечен красным цветом). Это замещающий комплекс, который вызван импульсом возбуждения из атриовентрикулярного, а не из синусового узла. На то, что данный сердечный комплекс возник в атриовентрикулярном узле, указывает отсутствие перед ним предсердного зубца P.
Пациенту был поставлен диагноз синдрома слабости синусового узла и установлен электрокардиостимулятор.
ЭКГ 3. Замещение синусового ритма ритмом из атриовентрикулярного соединения при слабости синусового узла
ЭКГ 3 снята у женщины 73 лет. У пациентки длительное время была синусовая брадикардия без клинических проявлений. Обратилась в клинику с жалобами на боли в грудной клетке. Была снята представленная кардиограмме. На ЭКГ медленный ритм из атриовентрикулярного соединения (на это указывает отсутствие перед узкими комплексами QRS предсердных зубцов P). ЧСС = 37 в минуту.
При ультразвуковом исследовании сердца была выявлена кардиомиопатия такоцуба. Развитие кардиомиопатии было расценено как осложнение длительно существующего синдрома слабости синусового узла.
Пациентке был установлен электрокардиостимулятор.
ЭКГ 4. Фибрилляция предсердий и тахикардия-брадикардия при синдроме слабости синусового узла
ЭКГ 4 снята у пациента с выраженным синдромом слабости синусового узла. На кардиограмме зарегистрирована фибрилляция предсердий и смена частоты сердечных сокращений. В начале записи видна брадикардия, затем появляется тахикардия, затем вновь - брадикардия.
Для постановки диагноза синдрома слабости синусового узла обычной регистрации ЭКГ часто бывает недостаточно. Требуется проведение дополнительных методов исследования: длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тесты с физической нагрузкой, фармакологические тесты, а в некоторых случаях электофизиологическое исследование (чрезпищеводная электростимуляция сердца). Все эти методы связаны с регистрацией на кардиограмме перечисленных выше синдромов и сопоставления данных ЭКГ с клиническими проявлениями.
Основные признаки на ЭКГ, при которых можно предположить синдром слабости синусового узла:
- Стойкая синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 50 в минуту.
- Синоатриальные блокада.
- Остановка синусового узла.
- Появление длительных несинусовых ритмов.
- Феномен брадикардии-тахикардии.