NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.


Краткое введение в электрокардиографию. Электроды и отведения

Электрокардиография (ЭКГ) - графическая регистрация электрической активности сердца.

Работа сердца состоит из повторяющихся циклов сокращений и расслаблений предсердий и желудочков. Скоординированной работой предсердий и желудочков управляют электрические процессы, происходящие в проводящей системе миокарда.

Электрическую активность сердца можно зарегистрировать с помощью электродов, размещенных на поверхности тела человека. Сигналы с электродов аппаратными средствами (с помощью электрокардиографа) преобразуют в графическую форму - электрокардиограмму.

 

ЭКГ 1. Электрокардиограмма - регистрация электрической активности сердца

Пример нормальной ЭКГ.

На ЭКГ 1 зарегистрировано шесть повторяющихся морфологических комплексов, которые отражают шесть циклов возбуждения (деполяризации) и восстановления электрического потенциала (реполяризации) сердца.

Шесть повторных циклов электрической активности обеспечивают шесть циклов сокращения и расслабления предсердий и желудочков. Буквой P отмечена волна возбуждения (деполяризации) предсердий. Высокий комплекс QRS отражает прохождение волны деполяризации по желудочкам. Высокая амплитуда QRS объясняется большей массой желудочков по сравнению с предсердиями и соответственно большей электрической активностью.  Буква T обозначает реполяризацию желудочков.

 

Различают активные электроды (положительный полюс) и индифферентные электроды (отрицательный полюс или условный ноль). Пара электродов (активный и индифферентный) регистрирует разность электрических потенциалов, возникающую при сердечной деятельности.

Если волна возбуждения распространяется по сердцу в сторону активного электрода, на кардиограмме регистрируют подъем кривой по отношению к  изолинии.

Если волна возбуждения распространяется в противоположную от активного электрода сторону, на кардиограмме регистрируют снижение кривой.

Если в электрической активности сердца возникает пауза и нет изменений электрических потенциалов, то на кардиограмме регистрируют изолинию.

Каждая пара электродов (активного и индифферентного) образует одно отведение (одну кривую на ЭКГ). Использование разных отведений позволяет оценить электрическую активность в разных отделах сердца.

На схеме 1 показано, как один и тот же сердечный цикл отражается разными отведениями в виде разных по форме кривых.

Схема 1. Регистрация сердечного цикла в разных отведениях

Отведения ЭКГ.

Источник схемы.

На схеме 1 показана регистрация одного сердечного цикла без патологии в шести отведениях от конечностей. Отведения обозначены цифрами и буквами: I, II, III, aVF, aVL, aVR. Красной стрелкой показано, где расположен активный электрод каждого из этих отведений.

Если патологический процесс (например инфаркт миокарда) будет развиваться в боковой стенке левого желудочка, то наиболее наглядные изменения на ЭКГ будут зарегистрированы в отведениях I и aVL (активные электроды находятся слева). В другом случае, например, если инфаркт миокарда будет развиваться в нижних отделах сердца, то соответствующие изменения будут лучше видны в отведениях II, III, aVF (активные электроды расположены внизу).

В абсолютном большинстве случаев применяют запись ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

 

На ЭКГ 1 ниже приведен пример записи в 12 отведениях.

ЭКГ 2. Нормальная кардиограмма

Нормальная ЭКГ.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 синим цветом отмечены 12 отведений. На каждое отведение приходится 2 или 3 повторяющихся сердечных цикла. Форма сердечных циклов одинаковая в пределах одного отведения, но различается между разными отведениями. Как мы обсудили это выше, морфологические отличия между отведениями связаны с разной локализацией электродов этих отведений.

Обратите внимание, что II отведение записано два раза: по порядку, между I и III отведениями и отдельно в нижней части. Нижняя запись II отведения представляет собой более длинную полосу, содержащую 11 сердечных циклов. Такая длительная полоса важна для анализа сердечного ритма.

 

Электроды, соответствующие 12 отведениям, фиксируют на поверхности тела пациента в следующих положениях.

I стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левом предплечье, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

II стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.

 

III стандартное отведение:

положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на левом предплечье.

 

aVL или усиленое отведение от левой руки.

Активный электрод расположен на левом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой ногой и правой рукой.

aVF или усиленное отведение от левой ноги.

Активный электрод расположен на левой голени, индифферентный электрод контактирует с левой и правой руками.

 

aVR или усиленное отведение от правой руки.

Активный электрод расположен на правом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой рукой и левой ногой.

 

  • V1: электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины.
  • V2: электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины.
  • V3: электрод расположен на уровен пятого ребра посередине между V2 и V4.
  • V4: электрод расположен в пятом межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: электрод расположен по левой передней подмышечной линии на уровне V4.
  • V6: электрод расположен по левой средней подмышечной линии на уровне V4.

Как уже было отмечено выше, разные отведения нагляднее показывают электрические процессы в тех отделах сердца, ближе к которым расположены активные электроды этих отведений.

 

В некоторых клинических ситуациях дополнительно к 12 отведениям для лучшей верификации диагноза необходимо использовать дополнительные отведения.

При подозрении на инфаркт правого желудочка устанавливают дополнительные правые грудные отведения.

Как показано на схеме 2, электроды для правых грудных отведений расположены симметрично (зеркально) по отношению к левым грудным отведениям.

Схема 2. Расположение электродов для правых дополнительных отведений

Схема расположения электродов для правых отведений для ЭКГ.

Источник схемы.

При подозрении на инфаркт задней стенки левого желудочка устанавливают дополнительные заднии грудные отведения.

На схеме 3 показно размещение активных электродов для задних отведений.

 

Схема 3. Расположение электродов для задних грудных отведений

Дополнительные задние отведения ЭКГ.

Источник схемы.

Как видите, с локализацией нормальной или измененной картины ЭКГ, все относительно несложно. Главная сложность в клинической электрокардиографии заключается в умении различать, какие изменения на ЭКГ соответствуют тем или иным заболеваниям и соотносить данные кардиограммы с клинической картиной у каждого конкретного пациента.

Чтобы владеть ЭКГ, врач должен знать морфологические паттерны на кардиограмме в норме и при патологии, уметь узнавать эти паттерны и понимать их значение в клиническом контексте.

 

Основные положения, связанные с отведениями ЭКГ:

  • В большинстве случаев ЭКГ регистрируют с помощью 12 отведений: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
  • I стандартное отведение: между левым и правым предплечьями.
  • II стандартное отведение: между левой голенью и правым предплечьем.
  • III стандартное отведение: между левой голенью и левым предплечьем.
  • aVL - усиленное отведение от левой руки.
  • aVF - усиленное отведение от левой ноги.
  • aVR - усиленное отведение от правой руки.
  • V1: четвертое межреберье по правому краю грудины.
  • V2: четвертое межреберье по левому краю грудины.
  • V3: на уровне пятого левого ребра между V2 и V4.
  • V4: пятое межреберье по левой среднеключичной линии.
  • V5: передняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V6: средняя подмышечная линия слева на уровне V4.
  • V7: дополнительное заднее отведение по задней подмышечной линии слева на уровне V6.
  • V8: дополнительное заднее отведение у вершины угла левой лопатки на уровне V6.
  • V9: дополнительное заднее отведение по левой околопозвоночной линии на уровне V6.
  • Дополнительные правые грудные отведения расположены симметрично левым грудным отведениям.
  • Разные отведения "показывают" изменения, происходящие в разных отделах сердца.
    • I, aVL, V5, V6: левая боковая стенка сердца.
    • II, III, aVF: нижняя стенка сердца.
    • V1: правый желудочек и межжелудочковая перегородка.
    • V2: межжелудочковая перегородка.
    • V3-V4: передняя стенка левого желудочка.
    • V7-V9: задняя стенка левого желудочка.
    • V1R - V6R: правый желудочек.

 

Перейти к упражнениям