NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Краткое введение в электрокардиографию. Электроды и отведения

Электрокардиография (ЭКГ) - графическая регистрация электрической активности сердца.

Работа сердца состоит из повторяющихся циклов сокращений и расслаблений предсердий и желудочков. Скоординированной работой предсердий и желудочков управляют электрические процессы, происходящие в проводящей системе миокарда.

Электрическую активность сердца можно зарегистрировать с помощью электродов, размещенных на поверхности тела человека. Сигналы с электродов аппаратными средствами (с помощью электрокардиографа) преобразуют в графическую форму - электрокардиограмму.

На ЭКГ 1 зарегистрировано шесть повторяющихся морфологических комплексов, которые отражают шесть циклов возбуждения (деполяризации) и восстановления электрического потенциала (реполяризации) сердца.

Шесть повторных циклов электрической активности обеспечивают шесть циклов сокращения и расслабления предсердий и желудочков. Буквой P отмечена волна возбуждения (деполяризации) предсердий. Высокий комплекс QRS отражает прохождение волны деполяризации по желудочкам. Высокая амплитуда QRS объясняется большей массой желудочков по сравнению с предсердиями и соответственно большей электрической активностью.  Буква T обозначает реполяризацию желудочков.

Различают активные электроды (положительный полюс) и индифферентные электроды (отрицательный полюс или условный ноль). Пара электродов (активный и индифферентный) регистрирует разность электрических потенциалов, возникающую при сердечной деятельности.

Если волна возбуждения распространяется по сердцу в сторону активного электрода, на кардиограмме регистрируют подъем кривой по отношению к  изолинии.

Если волна возбуждения распространяется в противоположную от активного электрода сторону, на кардиограмме регистрируют снижение кривой.

Если в электрической активности сердца возникает пауза и нет изменений электрических потенциалов, то на кардиограмме регистрируют изолинию.

Каждая пара электродов (активного и индифферентного) образует одно отведение (одну кривую на ЭКГ). Использование разных отведений позволяет оценить электрическую активность в разных отделах сердца.

На схеме 1 показано, как один и тот же сердечный цикл отражается разными отведениями в виде разных по форме кривых.

Источник схемы.

На схеме 1 показана регистрация одного сердечного цикла без патологии в шести отведениях от конечностей. Отведения обозначены цифрами и буквами: I, II, III, aVF, aVL, aVR. Красной стрелкой показано, где расположен активный электрод каждого из этих отведений.

Если патологический процесс (например инфаркт миокарда) будет развиваться в боковой стенке левого желудочка, то наиболее наглядные изменения на ЭКГ будут зарегистрированы в отведениях I и aVL (активные электроды находятся слева). В другом случае, например, если инфаркт миокарда будет развиваться в нижних отделах сердца, то соответствующие изменения будут лучше видны в отведениях II, III, aVF (активные электроды расположены внизу).

В абсолютном большинстве случаев применяют запись ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

• Отведения от конечностей делят на стандартные и усиленные.
  • стандартные отведения обозначают римскими цифрами I, II, III.
  • усиленные отведения имеют обозначения aVL, aVF, aVR.
• Грудные отведения имеют обозначения V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆.

На ЭКГ 2 ниже приведен пример записи в 12 отведениях.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 синим цветом отмечены 12 отведений. На каждое отведение приходится 2 или 3 повторяющихся сердечных цикла. Форма сердечных циклов одинаковая в пределах одного отведения, но различается между разными отведениями. Как мы обсудили это выше, морфологические отличия между отведениями связаны с разной локализацией электродов этих отведений.

Обратите внимание, что II отведение записано два раза: по порядку, между I и III отведениями и отдельно в нижней части. Нижняя запись II отведения представляет собой более длинную полосу, содержащую 11 сердечных циклов. Такая длительная полоса важна для анализа сердечного ритма.

Электроды, соответствующие 12 отведениям, фиксируют на поверхности тела пациента в следующих положениях.

• Стандартные отведения от конечностей. Каждое стандартное отведение имеет активный положительный и отрицательный электроды.

	I стандартное отведение: положительный электрод расположен на левом предплечье, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.
	II стандартное отведение: положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на правом предплечье.
	III стандартное отведение: положительный электрод расположен на левой голени, отрицательный электрод расположен на левом предплечье.

• Усиленные отведения от конечностей. Каждое усиленное отведение имеет активный положительный и индифферентный электроды.

	aVL или усиленое отведение от левой руки. Активный электрод расположен на левом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой ногой и правой рукой.
	aVF или усиленное отведение от левой ноги. Активный электрод расположен на левой голени, индифферентный электрод контактирует с левой и правой руками.
	aVR или усиленное отведение от правой руки. Активный электрод расположен на правом предплечье, индифферентный электрод контактирует с левой рукой и левой ногой.

• Грудные отведения. Грудные отведения образованы активными электродами, расположенными на грудной клетке и объединенным индифферентным электродом от правого и левого предплечий и левой голени.

V1: электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины. V2: электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины. V3: электрод расположен на уровен пятого ребра посередине между V2 и V4. V4: электрод расположен в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. V5: электрод расположен по левой передней подмышечной линии на уровне V4. V6: электрод расположен по левой средней подмышечной линии на уровне V4.

Как уже было отмечено выше, разные отведения нагляднее показывают электрические процессы в тех отделах сердца, ближе к которым расположены активные электроды этих отведений.

• I, aVL, V₅, V₆ соответствуют левой боковой стенке сердца.
• II, III, aVF соответствуют нижней стенке сердца.
• V₁ соответствует правому желудочку и межжелудочковой перегородке.
• V₂ соответствует межжелудочковой перегородке.
• V₃-V₄ соответствуют передней стенке левого желудочка.

В некоторых клинических ситуациях дополнительно к 12 отведениям для лучшей верификации диагноза необходимо использовать дополнительные отведения.

При подозрении на инфаркт правого желудочка устанавливают дополнительные правые грудные отведения.

Как показано на схеме 2, электроды для правых грудных отведений расположены симметрично (зеркально) по отношению к левым грудным отведениям.

Источник схемы.

При подозрении на инфаркт задней стенки левого желудочка устанавливают дополнительные заднии грудные отведения.

На схеме 3 показно размещение активных электродов для задних отведений.

• V₇: электрод расположен по левой задней подмышечной линии на уровне электрода V₆.
• V₈: электрод расположен у вершины угла левой лопатки на уровне электрода V₆.
• V₉: электрод расположен по левой околопозвоночной линии на уровен электрода V₆.

Источник схемы.

Как видите, с регистрацией и локализацией электрической процессов в сердца с помощью метода электрокардиографии все относительно несложно. Главная сложность в клинической электрокардиографии заключается в умении различать, какие изменения на ЭКГ соответствуют тем или иным заболеваниям и соотносить данные кардиограммы с клинической картиной у каждого конкретного пациента.

Чтобы владеть ЭКГ, врач должен знать морфологические паттерны на кардиограмме в норме и при патологии, уметь узнавать эти паттерны и понимать их значение в клиническом контексте.

Перейти к упражнениям