NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.
Перикардит
Перикардит - воспаление листков перикарда, которое, как правило, сопровождается скоплением воспалительного экссудата в полости перикарда. С листков перикарда воспалительный процесс распространяется на прилегающие к перикарду участки миокарда (эпикард), что вызывает изменения на ЭКГ.
На кардиограмме при перикардите может быть зарегистирован подъем сегмента ST вогнутой формы и снижение сегмента PR во многих отведениях (I, II, III, aVL, aVF, V2-V6), кроме отведений aVR и V1. В отведениях aVR и V1 происходят противоположные изменения: депрессия ST и элевация PR.
Примеры изменений, характерных для перикардита, приведены схеме 1.
Схема 1. Морфология изменений на кардиограмме при перикардите
Посмотрите на кардиограммы, приведенные ниже.
ЭКГ 1. Перикардит
На ЭКГ 1 признаки острого перикардита. Зарегистрирован подъем ST вогнутой формы и снижение PR во многих отведениях, а именно в I, II, III, V4-V6. Одновременно, в отведениях aVR и V1 имеют место реципрокные изменения: снижение ST и подъем PR.
ЭКГ 2. Перикардит
На ЭКГ 2 зарегистрировано повышение ST вогнутой формы в отведениях I, II, III, aVF, V3-V6 с одновременным снижением PR. В отведении aVR элевация PR и депрессия ST. Диффузное повышение ST и снижение PR указывает на перикардит.
Как видно из приведенных примеров на ЭКГ 1 и ЭКГ 2, в некоторых отведениях могут отсутствовать описанные изменения. Например, на ЭКГ 1 нет подъема ST в V2 и V3, а на ЭКГ 2 нет элевации PR и депрессиии ST в V1. Это незначительные отклонения. Соответствующие смещения ST и PR зарегистрированы в абсолютном большинстве отведений, что указывает на диффузный характер патологического процесса, свойственный перикардиту.
Если перикардит сопровождается массивным скоплением экссудата в полости перикарда, может возникнуть тампонада сердца. В этом случае на ЭКГ регистрируют снижение вольтажа QRS, альтернация (разная высота и форма QRS в одном и том же отведении), тахикардия. Посмотрите пример тампонады, приведенный ниже.
ЭКГ 3. Тампонада сердца при массивном выпотном перикардите
На ЭКГ 3 видны все основные признаки тампонады сердца при массивном выпотном перикардите. Снижение вольтажа QRS зарегистрировано во всех отведениях. Альтернация QRS, т.е. изменение амплитуды QRS хорошо видна в отведениях II, V1, V3, V4. Кроме того, здесь имеет место тахикардия (ЧСС около 100 в минуту).
Изменения на ЭКГ при перикардите необходимо отличать от изменений при синдроме ранней реполяризации желудочков и при инфаркте с подъемом сегмента ST.
Для того чтобы отличить перикардит от синдрома ранней реполяризации желудочков, надо оценить соотношение подъема ST и высоты T в отведении V6. При перикардите это соотношение больше 25%, а при синдроме ранней реполяризации желудочков меньше 25%.
На примере, приведенном ниже, два фрагмента ЭКГ в отведении V6. Нетрудно видеть, что соотношение высоты сегмента ST к высоте зубца T при синдроме ранней реполяризации желудочков (фрагмент слева) меньше 25%, а при перикардите (фрагмент справа) больше 25%.
Фрагменты ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков (слева) и при перикардите (справа)
При инфаркте в отличии от перикардита регистрируют выпуглый или плоский подъем сегмента ST, а при перикардите подъем ST вогнутой формы (в небольшом числе случаев при инфаркте также может быть вогнутый подъем ST).
Чтобы отличить перекардит от инфаркта с подъемом сегмента ST по кардиограмме, можно ориентироваться на следующие моменты.
- Если подъем ST выпуклый или плоский, это признак инфаркта с подъемом ST.
- Если, кроме подъема сегмента ST, на ЭКГ есть депрессия ST в каком-либо отведении, кроме aVR или V1, это признак инфаркта с подъемом ST.
- Если элевация ST в III отведении выше, чем во II, это признак инфаркта с подъемом ST.
- Если есть депрессия сегмента PR на 1 мм и больше, это признак перикардита.
При перикардите, как и при инфаркте может быть повышение уровня тропонина в крови. Кроме того, следует помнить, что инфаркт миокарда может осложниться перикардитом. Поскольку задача "не пропустить" инфаркт является абсолютно приоритетной, необходимы дополнительные методы исследования, если на кардиограмме выявлены признаки перикардита. Это ЭХО-кардиография, МРТ и ангиография.
Перикардит встречается значительно реже, чем инфаркт миокарда, поэтому проведение ангиографии в случае, когда есть признаки перикардита на ЭКГ, будет правильным подходом.
Основные моменты, связанные с регистрацией изменений на ЭКГ при перикардите:
- Подъем сегмента ST вогнутой формы и снижение PR во многих отведениях (I, II, III, aVL, aVF, V2-V6), кроме отведений aVR и V1.
- Снижение ST и подъем PR в aVR и V1.
- При тампонаде сердца из-за массивного выпотного перикардита регистрируется снижение вольтажа QRS, альтернация QRS, тахикардия.
- Для надежной дифференциальной диагностики между инфарктом миокарда с подъемом ST и перикардитом, данных ЭКГ может быть недостаточно. Поэтому необходимы дополнительные методы исследования: ЭХО-кардиография, МРТ, ангиография.