NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.
Зубцы, сегменты и интервалы сердечного цикла
Работа сердца представляет собой повторяющиеся циклы сокращений и расслаблений предсердий и желудочков. Электрические процессы, управляющие работой сердца, также представляют собой повторяющиеся циклы: циклы деполяризации (возбуждения) и реполяризации (восстановления) предсердий и желудочков. Поэтому электрокардиограмма, регистрирующая электрическую активность сердца, состоит из повторяющихся графических комплексов: зубцов, сегментов и интервалов.
На схеме 1, приведенной ниже показаны зубцы, сегменты и интервалы сердечного цикла, которые регистрируются на кардиограмме.
Схема 1. Зубцы, сегменты и интервалы сердечного цикла
Деполяризация предсердий - зубец P
От синусового узла электрический импульс распространяется по правому, а затем по левому предсердиям. На ЭКГ в этот период регистрируют зубец P, который отражает возбуждение предсердий.
На схеме 2 слева желтым цветом показано распространение возбуждения от синусового узла по предсердиям, а справа на ЭКГ выделен зубец P, который соответствует этому процессу.
Схема 2. Формирование зубца P на кардиограмме
Параметры зубца P в норме:
- Зубец P расположен перед комплексом QRS.
- Зубец P положительный во II отведении.
- В отведении aVR зубец P отрицательный.
- В V1 зубец P может быть положительным или двухфазным.
- В других грудных отведениях зубец P положительный.
- Амплитуда зубца P < 0,25 мВ (2,5 мм). Если высота зубца P > 0,25 мВ (2,5 мм), это указывает на отклонение от нормы.
- Длительность зубца P < 0,12 с (3 мм). Если длительность зубца P > 0,12 с (3 мм), это указывает на отклонение от нормы.
ЭКГ 1. Положительный зубец P в отведениях I, II, отрицательный в aVR и двухфазный в V1
Интервал P-Q и сегмент P-Q
Интервал P-Q определяют от начала зубца P до начала комплекса QRS. Интервал P-Q соответствует времени прохождения электрического импульса по предсердиям и атриовентрикулярному узлу.
Длительность интервал P-Q в норме составляет от 0,12 до 0,2 с (от 3 до 5 мм).
Схема 3. Интервал и сегмент PQ
На схеме 3 справа разными цветами отмечены интервал и сегмент PQ.
Сегмент P-Q определяют от конца зубца P до начала комплекса QRS. Сегмент P-Q соответствует времени, когда предсердия полностью охвачены волной возбуждения, а возбуждение желудочков еще не началось. В этот момент возникает пауза: изменений электрического поля сердца нет, поэтому сегмент P-Q расположен на изолинии. Пауза связана с задержкой при прохождении электрического импульса через атриовентрикулярный узел к желудочкам.
Физиологический смысл этой паузы состоит в том, что в это время предсердия полностью сокращены и проталкивают кровь в расслабленные желудочки. В дальнейшем произойдет возбуждение и сокращение желудочков и выброс крови в большой и малый круги кровообращения (на кардиограмме при этом регистрируют комплекс QRS).
Деполяризация желудочков - комплекс QRS
От атриовентрикулярного узла волна возбуждения распространяется по проводящей системе желудочков. Это вызывает деполяризацию (возбуждение) желудочков. На кардиограмме в это время регистрируют желудочковый комплекс QRS.
На схеме 4 слева желтым цветом показано распространение волны возбуждения по желудочкам, красным цветом показно, что в это же время происходит реполяризация (восстановление) предсердий. В правой части схемы 4 на ЭКГ выделен комплекс QRS, который регистрируется в этот период. Реполяризация предсердий не видна на кардиограмме из-за "наложения" на комплекс QRS.
Схема 4. Деполяризация желудочков и формирование комплекса QRS на кардиограмме
Параметры комплекса QRS в норме:
- Длительность QRS составляет от 0,07 до 0,1 с (от 1,5 до 2,5 мм).
- Амплитуда QRS должна быть хотя бы в одном отведении от конечностей не менее 5 мм, и хотя бы в одном грудном отведении больше 8 мм.
- Амплитуда QRS в отведениях от конечностей не должна превышать 22 мм, и 25 мм в грудных отведениях.
Зубец Q
Зубец Q комплекса QRS отражает возбуждение межжелудочковой перегородки. Это непостоянный зубец ЭКГ. В норме зубец Q может регистрироваться или отсутствовать в отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4-V6. Регистрация Q в отведениях V1-V3 всегда указывает на патологию.
Параметры зубца Q в норме:
- Глубина Q < 2 мм в отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6.
- Глубина Q может быть больше 2 мм в отведениях III, aVR.
- Ширина Q < 1 мм.
ЭКГ 2. Примеры нормального зубца Q в отведениях II и III
Параметры патологического зубца Q :
- Глубина Q > 2 мм, а также, если амплитуда зубца Q превышает 25% амплитуды следующего за ним зубцы R.
- Ширина Q > 1 мм.
- Любой Q в отведениях V1-V3 считается патологическим.
Наличие на кардиограмме патологического зубца Q, как правило, указывает на инфаркт миокарда.
ЭКГ 3. Примеры патологического зубца Q и подъема сегмента ST в отведениях II и III
Зубец R
Зубец R отражает начальную стадию деполяризации (возбуждения) желудочков. Амплитуда R в отведениях от конечностей определяется положением ЭОС. В грудных отведениях амплитуда R нарастает от V1 к V4, а затем в V5 и V6 становится меньше. В норме, особенно у молодых людей, в отведениях V1, V2 зубец r может отсутствовать. В этом случае на ЭКГ регистрируют QRS типа QS. Однако в таком случае должна быть настороженность, т.к. комплекс QS может быть проявлением инфарктра миокарда.
Зубец S
Зубец S отражает конечную стадию деполяризации желудочков - возбуждение основания левого желудочка. Это непостоянный зубец ЭКГ. В грудных отведениях зубец S обычно имеет наибольшую амплитуду в V1-V2, которая уменьшается к V5-V6.
Сегмент ST
Сегмент ST определяют от конца комплекса QRS до начала зубца T. Этот период соответствует времени, когда желудочки полностью охвачены волной возбуждения, а их расслабление (реполяризация) только начинается.
Схема 5. Формирование сегмента ST
Точка, в которой QRS переходит в ST называется точкой J.
Повышение или снижение сегмента ST по отношению к изолинии может быть связано с ишемией, инфарктом или с другой патологией. Отклонение ST от изолинии обычно измеряют в точке J, а также в точке ST60 (на расстоянии 0,06 с или 1,5 мм от точки J) и в точке ST80 (на расстоянии 0,08 с или 2 мм от точки J).
Считаются допустимыми (нормальными) следующие отклонения сегмента ST.
- Снижение (депрессия) ST, измеренное в точках J и ST80 , в норме должно быть меньше 0,5 мм в V2-V3 и меньше 1 мм в остальных отведениях.
- Повышение (элевация) ST, измеренное в точках J и ST80, в норме должно быть меньше 2 мм в V2-V3 и меньше 1 мм в остальных отведениях.
На ЭКГ 2, приведенной выше, представлены фрагменты II и III отведений с нормальным расположением сегмента ST. На ЭКГ 3 в тех же отведениях зарегистрирована элевация ST в сочетании с патологическим Q, что указывает на развитие инфаркта нижних отделов левого желудочка.
Подробнее вопросы положения сегмента ST по отношению к изолинии и диагностическая оценка разных вариантов депрессии или элевации ST рассмотрены в других разделах.
Реполяризация желудочков - зубец T и зубец U
Во время реполяризации (расслабления) желудочков на кардиограмме регистрируют зубец T и иногда зубец U.
На схеме 6 слева красным цветом показано распространение волны реполяризации по желудочкам, а справа на ЭКГ отмечены зубцы T и U, которые формируются в этот период.
Схема 6. Реполяризация желудочков и формирование зубцов T и U
Параметры зубца T в норме:
- Зубец T положительный в отведениях I, II, V3-V6.
- Зубец T может быть отрицательным в отведениях III, aVL, V1.
- В отведениях от конечностей амплитуда T < 5 мм.
- В грудных отведениях амплитуда T < 10 мм.
ЭКГ 4. Примеры нормального зубца T в отведениях I, II, III
На ЭКГ 4 показаны фрагменты кардиограмм с нормальным зубцом T. Справа положительные зубцы T, зарегистрированные в I и II отведениях. Слева два примера записи отведения III: в одном случае зубец T положительный, в другом отрицательный. В III отведении отрицательный зубец T является вариантом нормы.
Зубец U представляет собой небольшое отклонение на ЭКГ сразу после зубца T. В большинстве случаев он не виден на кардиограмме. Зубец U обычно регистрируют при замедлении частоты сердечных сокращений (при брадикардии).
Параметры зубца U в норме:
- Наиболее выражен в отведениях V2 и V3.
- Амплитуда зубца U < 25% амплитуды зубца T, после которого он зарегистрирован, и, как правило, не превышает 2 мм.
На ЭКГ 4 не зарегистрирован зубец U, но он есть на ЭКГ 5 в отведениях V2 и V3.
ЭКГ 5. Пример ЭКГ в норме
Основые положения по нормальной морфологии сердечного цикла на ЭКГ:
- Сердечный цикл на кардиограмме регистрирует электрические процессы, происходящие в сердце: распространение возбуждения (деполяризация) и восстановление исходных потенциалов (реполяризация).
- Сердечный цикл состоит из зубца P, сегмента PQ, комплекса QRS, сегмента ST, зубцов T и U.
- Зубец P отражает возбуждение предсердий и в нормальных условиях характеризуется следующими признаками.
- Зубец P расположен перед комплексом QRS.
- Зубец P всегда положительный во II отведении и отрицательный в aVR.
- В V1 зубец P может быть положительным или двухфазным, в других грудных отведениях зубец P положительный.
- Амплитуда зубца P < 0,25 мВ (2,5 мм). Если высота зубца P > 0,25 мВ (2,5 мм), это указывает на отклонение от нормы.
- Длительность зубца P < 0,12 с (3 мм). Если длительность зубца P > 0,12 с (3 мм), это указывает на отклонение от нормы.
- Интервал PQ отражает распространение возбуждения по предсердиям и по атриовентрикулярному узлу. Длительность интервала PQ в нормальных условиях составляет 0,12-0,2 с (3-5 мм).
- Комплекс QRS регистрирует возбуждение желудочков и в нормальных условиях характеризуется следущими признаками.
- Длительность QRS составляет от 0,07 до 0,1 с (от 1,5 до 2,5 мм).
- Амплитуда QRS должна быть хотя бы в одном отведении от конечностей не менее 5 мм, и хотя бы в одном грудном отведении больше 8 мм.
- Амплитуда QRS в отведениях от конечностей не должна превышать 22 мм, и 25 мм в грудных отведениях.
- Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.
- Нормальный зубец Q характеризуется следующими признаками.
- Глубина Q < 2 мм в отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6.
- Глубина Q может быть больше 2 мм в отведениях III, aVR.
- Ширина Q < 1 мм.
- Патологический зубец Q может указывать на инфаркт миокарда и характеризуется следующими признаками.
- Глубина Q > 2 мм
- Амплитуда зубца Q превышает 25% амплитуды следующего за ним зубцы R.
- Ширина Q > 1 мм.
- Любой Q в отведениях V1-V3 считается патологическим.
- Сегмент ST отражает период между окончанием деполяризации и реполяризацией желудочков. В нормальных условиях ST характеризуется следующими признаками.
- Снижение (депрессия) ST, измеренное в точках J и ST80 , меньше 0,5 мм в V2-V3 и меньше 1 мм в остальных отведениях.
- Повышение (элевация) ST, измеренное в точках J и ST80, меньше 2 мм в V2-V3 и меньше 1 мм в остальных отведениях.
- Зубец T отражает период реполяризации (восстановления) желудочков и в нормальных условиях характеризуется следующими признаками.
- Зубец T положительный в отведениях I, II, V3-V6.
- Зубец T может быть отрицательным в отведениях III, aVL, V1.
- В отведениях от конечностей амплитуда T < 5 мм.
- В грудных отведениях амплитуда T < 10 мм.
- Зубец U необязательный элемент кардиограммы и отражает конечную стадию реполяризации желудочков. В нормальных условиях U характеризуется следующими признаками.
- Наиболее выражен в отведениях V2 и V3.
- Амплитуда зубца U < 25% амплитуды зубца T, после которого он зарегистрирован, и как правило не превышает 2 мм.