NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.


Желудочковая тахикардия и дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS

Желудочковая тахикардия имеет на ЭКГ морфологическое сходство с некоторыми вариантами суправентрикулярной тахикардии, которые сопровождаются широкими комплексами QRS. При этом лечение в таких случаях может принципиально отличаться.  Поэтому определение диагноза желудочковой тахикардии на ЭКГ неотделимо от дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами.

Это большая тема и в данном разделе изложены лишь наиболее важные вопросы. Следует помнить, что здесь, как и в других темах, главное - это практика анализа кардиограмм, т.е. выполнение упражнений.

Структура раздела.

 

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту в результате генерации импульсов возбуждения сердца в желудочках. Источник возникновения импульсов при желудочковой тахикардии тот же, что и при желудочковой экстрасистолии. Поэтому желудочковую тахикардию можно определить как пробежку из трех и более желудочковых экстрасистол.

Желудочковая тахикардия - жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи. Выделяют стойкую желудочковую тахикардию (sustained ventricular tachycardia) , при которой продолжительность приступа более 30 секунд, и неустойчивую желудочковую тахикардию (non-sustained ventricular tachycardia), продолжающуюся менее 30 секунд.

На кардиограмме регистрируют широкие (более 0,12 с) и деформированные желудочковые комплексы QRS, дискордантное по отношению к основному зубцу QRS расположение семента ST и зубца T. Предсердный зубец P отсутствует или регистрируют полное разобщение ритма предсердных и желудочковых сокращений (атриовентрикулярная диссоциация).

 

ЭКГ 1. Пароксизм желудочковой тахикардии

Кардограмма с пароксизмом желудочковой тахикардии.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 зарегистрировано начало пароксизма желудочковой тахикардии. Первые два сердечных комплекса представляют собой обычный синусовый ритм. Затем внезапно начинается желудочковая тахикардия. Комплексы QRS расширены и деформированы и представляют собой мономорфный зубец R с дискордантно расположенным сегментом ST и отрицательным T.

Морфологически желудочковую тахикардию делят на мономорфную и полиморфную. Мономорфные желудочковые тахикардии возникают из одного и того же источника в желудочках, полиморфные - из разных участков желудочков.

 

ЭКГ 2. Мономорфная желудочковая тахикардия

Кардиограмма с мономорфной желудочковой тахикардией.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 зарегистрирована мономорфная желудочковая тахикардия. В каждом отведении одинаковые по форме комплексы QRS. Это указывает на то, что здесь имеет место один источник ритма.

 

ЭКГ 3. Полиморфная желудочковая тахикардия

Кардиограмма с полиморфной желудочковой тахикардией.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 зарегистрирована полиморфная желудочковая тахикардия. Первые четыре сердечных цикла в каждом отведении - это обычный синусовый ритм. Затем начинается пароксизм желудочковой тахикардии. При этом видно, что в каждом отведении регистрируются расширенные деформированные комплексы QRS, которые по форме отличаются друг от друга. Это указывает на то, что в данном случае имеют место несколько источников ритма.

 

Одним из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии является "пируэт" (torsade de pointes, TdP). Для torsade de pointes характерно постепенное изменение формы расширенных комплексов QRS. Данный вид желудочковой тахикардии может сопровождаться резким снижением артериального давления и может быстро трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Примеры torsade de pointes приведен на ЭКГ 4 и ЭКГ 5.

 

ЭКГ 4. Torsades de pointes

Кардиограмма с желудочковой тахикардией - пируэт.

Источник ЭКГ.

ЭКГ 5. Torsades de pointes

Кардиограмма с желудочковой тахикардией - пируэт.

Источник ЭКГ.

 

Форма комплексов QRS при желудочковой тахикардии зависит от расположения источника ритма в проводящей системе желудочков. На ЭКГ 6 и ЭКГ 7 приведены примеры желудочковой тахикардии с источником ритма в правом и левом желудочках соответственно. Обратите внимание, что при правожелудочковой тахикардии кардиограмма напоминает картину блокады левой ножки пучка Гиса, а при левожелудочковой - картину блокады правой ножки. Это объясняется последовательностью возбуждения желудочков при разном расположении источника тахикардии.

Если источник желудочковой тахикардии находится в правом желудочке, то сначала происходит возбуждение правого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение левого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады левой ножки пучка Гиса.

И наоборот, если источник желудочковой тахикардии находится в левом желудочке, то сначала происходит возбуждение левого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение правого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ 6. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в правом желудочке

Кардиограмма с желудочковой тахикардией - источник ритма в правом желудочке.

Источник ЭКГ.

 

ЭКГ 7. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в левом желудочке

Кардиограмма с желудочковой тахикардией - источник ритма в левом желудочке.

Источник ЭКГ.

 

Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS

С клинической точки зрения важно различать желудочковую тахикардию и суправентрикулярную тахикардию с широкими комплексами QRS. Главная цель дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS - не причинить вред пациенту, выбирая тактику лечения.

Желудочковая тахикардия - это неотложное и часто жизнеугрожающее состояние из-за опасности развития фибрилляции желудочков. Если пациенту с желудочковой тахикардией будет назначено лечение, показанное при суправентрикулярной тахикардии, то это может быть потенциально опасно. Чтобы избежать неправильного лечения желудочковой тахикаридии, следует придерживаться правила: тахикардию с широким комплексом QRS следует рассматривать как желудочковую, пока не доказано обратное.

С другой стороны, применение при суправентрикулярной тахикардии лечения, показанного для желудочковой тахикардии, может оказаться, по крайней мере, неоптимальным. Некоторые виды суправентрикулярных тахикардий, как, например, показанное ниже сочетание фибрилляции предсердий и синдрома WPW, также могут быть жизнеугрожающими. Поэтому следует насколько возможно точно проводить дифференциальную диагностику.

 

Суправентрикулярные тахикардии с широкими комплексами QRS

В большинстве случаев при суправентрикулярной тахикардии на ЭКГ регистрируют обычные по длительности и форме ("узкие") желудочковые комплексы QRS. Это позволяет легко отличить суправентрикулярную тахикардию от желудочковой тахикардии, при которой комплексы QRS расширены и деформированы.

Однако в двух случаях при суправентрикулярной тахикардии также возникают расширенные и деформированные комплексы QRS. К таким ситуациям относятся:

Посмотрите несколько примеров суправентрикулярной тахикардии с широким комплексом QRS.

ЭКГ 8. Синусовая тахикардия в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса

Суправентрикулярная тахикардия с широким комплексом QRS (БПНПГ).

Источник ЭКГ.

Несложно понять, что на ЭКГ 8 синусовая тахикардия в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса. ЧСС = 107 в минуту. В I, II, aVF и в других отведениях отчетливо видно, что перед каждым комплексом QRST есть предсердный зубец P. Это указывает на источник возбуждения не в желудочках, а в синусовом узле, поэтому здесь не желудочковая тахикардия, а синусовая. Расширенный и деформированный комплекс QRST соответствует критериями блокады правой ножки пучка Гиса.

 

ЭКГ 9. Фибрилляция предсердий в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса.

Фибрилляция предсердий в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса. Тахикардии с широкими QRS

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 9 зарегистрирована тахикардия с широкими комплексами QRS. Интервалы R-R существенно отличаются между собой. Между комплексами QRS регистрируются волны фибрилляции f. В данном случае речь идет о суправентрикулярной тахикардии, а именно о фибрилляции предсердий. Расширенный и деформированный комплекс QRST соответствует критериями блокады левой ножки пучка Гиса.

 

ЭКГ 10. Фибрилляция предсердий в сочетании с синдромом WPW

Фибрилляция предсердий в сочетании с синдромом WPW. Тахикардии с широким QRS.

На ЭКГ 10 зарегистрирована тахикардия с широким комплексом QRS, которая представляет собой фибрилляцию предсердий в сочетании с синдромом WPW. Это жизнеугрожающее состояние, при котором противопоказно применение препаратов, замедляющих проведение через атриовентрикулярный узел: блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов, аденозина, дигоксина. Здесь показана электрическая кардиоверсия, из лекарств может быть использован прокаинамид.

В данном случае импульсы фибрилляций проводятся к желудочкам не через атриовентрикулярное соединение, а через дополнительный проводящий пучок. Дополнительный проводящий пучок способен проводить импульсы от предсердий к желудочкам со значительно большей частотой, чем атриовентрикулярный узел. Этим объясняется высокая частота сердечных сокращений в данном случае (здесь ЧСС около 230 в минуту). Из-за высокой ЧСС, характерной для данного варианта тахикардии, может развиться фибрилляция желудочков.

В целом, признаки тахикардии, вызванной фибрилляцией предсердий в сочетании синдромом WPW, следующие:

 

Критерии и алгоритмы дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS

Для того, чтобы провести дифференциальную диагностику тахикардий с широким комплексом QRS в менее очевидных случаях, чем те, что показаны на ЭКГ 8, 9, 10, существуют разные критерии и алгоритмы. При этом есть признаки, которые можно учитывать независимо от морфологии широкого комплекса QRS, а также есть признаки, применимые при морфологии QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, и признаки, применимые при морфологии QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся диагностические признаки тахикардий с широкими QRS, а далее приведены примеры кардиограмм, на которых эти признаки присутствуют.

Независимо от морфологии блокады правой или левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

 

Морфология блокады левой ножки пучка Гиса при тахикардиях с широкими комплексами QRS

Если источник желудочковой тахикардии находится в правом желудочке, то картина на кардиограмме похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса (но не полностью соответствует блокаде левой ножки).

В отведении V1 QRS принимает форму rS с доминирующим S, а в отведениях V5,V QRS содержит зубец q в разных вариантах (QS, qR).

Морфология по типу блокады левой ножки пучка Гиса.

При морфологии блокады левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

 

Морфология блокады правой ножки пучка Гиса при тахикардиях с широкими комплексами QRS

Если источник желудочковой тахикардии находится в левом желудочке, то картина на кардиограмме похожа на блокаду правой ножки пучка Гиса (но не полностью соответствует блокаде правой ножки).

В отведениях V1,V2 комплекс QRS принимает форму гладкого монофазного R или двухфазного Rsr, где первый зубец R больше, чем второй r. В V6 QRS принимает форму или QS, или Qr (с доминирующим Q), или rS (где соотношение r/S < 1), или форму монофазного R без зубцов q.

При морфологии блокады правой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

 

Посмотрите примеры использования перечисленных критериев для дифференциальной диагностики тахикардий с широкими QRS.

 

ЭКГ 11. Желудочковая тахикардия с морфологией по типу блокады правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 11 пример тахикардии с широким комплексом QRS (ЧСС = 125 в минуту). Морфология комплексов QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса: длительность QRS более 0,12 с, широкий R в V1 и глубокий S в V6.

На ЭКГ 11 есть также признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда в области нижней стенки. Эта тема подробнее рассмотрена в соответствующем разделе сайта.

 

ЭКГ 12. Атриовентрикулярная диссоциация при желудочковой тахикардии

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 12 фрагмент тахикардии с широкими комплексами QRS. Синими стрелками показаны предсердные зубцы P. Зубцы P появляются в ритме, несвязанном с ритмом желудочковых комплексов QRS, что называется атриовентрикулярной диссоциацией. В этом случае зубцы P могут сливаться с QRS (и тогда они не видны на ЭКГ) или появиться в промежутке между двумя комплексами QRS. Это указывает на то, что в данном случае имеет место желудочковая тахикардия.

Кроме того здесь есть еще один признак в пользу диагноза желудочковой тахикардией. Это вставочный комплекс QRS, который подчеркнут красным цветом. Вставочный комплекс возникает, когда через атриовентрикулярное соединение к желудочкам проводится нормальный суправентрикулярный импульс. Поэтому этот вставочный (или захваченный) комплекс имеет нормальную ("узкую") форму.

 

ЭКГ 13. Увеличение R-wave peak time во II отведении при желудочковой тахикардии

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 13 два фрагмента кардиограмм с желудочковой тахикардией. На примере слева во II отведении в комплексе QRS монофазный R. Расстояние от начала зубца R до его пика больше 0,05 с. На примере справа во II отведении комплекс QRS имеет форму QS. Расстояние от начала комплекса до самой низкой точки (до QS-nadir) больше 0,05 с. Таким образом, на ЭКГ 13 показаны два примера определения увеличенной длительности R-wave peak time во II отведении. Это, как уже было указано, является признаком желудочковой тахикардии.

 

ЭКГ 14. Конкордантность и резкое отклонение ЭОС как признаки желудочковой тахикардии

Конкордантность и резкое отклонение ЭОС при желудочковой тахикардии.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 14 пример желудочковой тахикардии с признаком конкордантности желудочковых комплексов в грудных отведениях (зубцы R и S одновременно не встречаются). Все комплексы QRS в грудных отведениях имеют форму QS (нет зубцов R). Это называют отрицательной конкордантностью. В тех случаях, когда во всех грудных отведениях QRS имеют форму монофазного зубца R (без зубцов Q и S), говорят о положительной конкордантности. Наличие конкордантности в грудных отведениях точно указывает, что это желудочковая тахикардия.

Здесь есть еще один признак, указывающий на желудочковую тахикардию. Это резкое отклонение электрической оси сердца: в aVR высокий монофазный зубец R, и отрицательные комплексы QRS в отведениях II, III, aVF.

 

ЭКГ 15. Желудочковая тахикардия с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса

Желудочковая тахикардия. Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 15 желудочковая тахикардия с морфологией QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

Все перечисленное свидетельствует о желудочковой тахикардии.

 

ЭКГ 16. Суправентрикулярная тахикардия с широкими комплексами QRS и морфологией блокады правой ножки пучка Гиса

Суправентрикулярная тахикардия с широкими QRS.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 16 суправентрикулярная тахикардия в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Все перечисленные характеристики указывают на то, что на кардиограмме суправентрикулярная тахикардия.

 

ЭКГ 17. Желудочковая тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса

Желудочковая тахикардия морфологией по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими QRS.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 17 в отведении V1 ширина зубца r больше 0,03 c, на нисходящем отрезке зубца S имеется зазубренность (симптом Джозефсона), а расстояние от начала QRS до надира зубца S больше 0,06 с. В отведении V6 перед высоким зубцом R имеется небольшой q.

Эти признаки соответствуют приведенным выше критериям желудочковой тахикардии с морфологией блокады левой ножки. Обратите внимание, что в приведенном примере в отведении V1 присутствуют все три признака правожелудочковой тахикардии: r < 0,03 c, зазубренность нисходящего отрезка S, расстояние до надира S > 0,06 c. Однако, достаточно, чтобы был хотя бы один из этих признаков.

 

ЭКГ 18. Суправентрикулярная тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 18 суправентрикулярная тахикардия в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS в отведении V1 имеет форму QS. В отведении V2 ширина зубца r меньше 0,03 с, а расстояние от начала r до надира зубца S меньше 0,06 с. Симптом Джозефсона отсутствует.

 

ЭКГ 19. Желудочковая тахикардия с морфологией по типу блокады правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 19 желудочковая тахикардия с морфологией QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

В данном случае в отведениях V1 и V2 комплекс QRS типа rsR, где левый зубец r меньше, чем правый R, что характерно для суправентрикулярного ритма.

Однако, другие признаки указывают на то, что это желудочковая тахикардия. Если внимательно посмотреть на отведение V1, то можно заметить предсердные зубцы P. Важно то, что ритм зубцов P не связан с ритмом QRS, т.е. возбуждение и сокращения предсердий и желудочков не связаны друг с другом (атриовентрикулярная диссоциация). Это указывате на то, что тахикардия в данном случае желудочковая. Кроме того, в отведении V6 соотношение R/S меньше 1, что также характерно для желудочковой тахикардии.

Наконец, здесь регистрируется резкое отклонение электрической оси сердца: в отведении aVR доминирующий зубец R (зубец Q отсутствует), а в отведениях II, III и aVF - отрицательный QRS. Это, как было указано выше, практически прямо указывает на то, что данная тахикардия имеет источник возбуждения в желудочках.

 

Как видно из представленной в этом разделе информации, тема дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS предполагает знание большого количества деталей (порой малозаметных). При этом надо помнить, что речь идет о клинических ситуациях, когда пациенту требуется неотложная помощь. Врач в таких случаях требуется принять быстрое решение по диагнозу и, соответственно, по лечению при внешне  похожих данных на ЭКГ.

Очевидно, что необходимо развивать навык анализа таких кардиограмм, чтобы суметь быстро принять верное решение. Для тренировки навыка есть только один рецепт - это упражнения. Надо постоянно развивать и поддерживать свою профессиональную форму, просматривая кардиограммы и анализируя клинические случаи.

 

Основные признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии:

  • Внезапно начавшийся и так же внезапно закончившийся приступ увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, как правило, до 140 - 220 в минуту.
  • Деформация и расширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с.
  • Дискордантное расположение сегмента RS-T и зубца T по отношению к основному зубцу комплекса QRS.
  • Отсутствие на ЭКГ зубца P или полное разобщение нормального ритма предсердий (частоты появления зубца P) и ритма желудочковых комплексов QRS (атриовентрикулярная диссоциация).
  • Регистрация на ЭКГ одиночных неизмененных комплексов QRST ("захваченные сокращения желудочков").
  • Для желудочковой тахикардии с источником возбуждения в правом желудочке характерна морфологическая картина блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
  • Для желудочковой тахикардии с источником возбуждения в левом желудочке характерна морфологическая картина блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS.

Признаки тахикардии, вызванной фибрилляцией предсердий в сочетании синдромом WPW, следующие.

  • Высокая частота сердечных сокращений: ЧСС > 200 в минуту.
  • Расширенные и деформированные комплексы QRS.
  • Выраженная нерегулярность ритма. Нерегулярность ритма может быть и при желудочковой тахикардии, но в значительно меньшей степени.
  • Комплексы QRS меняются по своей форме, длительности и амплитуде.
  • В отличие от полиморфной желудочковой тахикардии нет изменений в ориентации ЭОС.

Независимо от морфологии тахикардии по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

  • Атриовентрикулярная диссоциация. На кардиограмме регистрируют предсердные зубцы P, которые появляются независимо от ритма желудочковых комплексов QRS. Наличие этого признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью  98%.
  • Конкордантность желудочковых комплексов в грудных отведениях. Ни в одном грудном отведении не регистрируются комплексы QRS, в которых одновременно есть и зубец R и зубец S. При этом во всех грудных отведениях расширенные комплексы QRS имеют форму или монофазного зубца R без зубцов Q и S (это называют положительной конкордантностью), или форму QS без зубца R (это называют отрицательной конкордантностью). Наличие этого признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 100%.
  • Увеличение R-wave peak time во II отведении.   Расстояние от начала QRS до пика зубца R или до нижней точки комплекса QS (если комплекс QRS имеет форму QS) во II отведении больше или равно 0,05 с. 
  • Резкое отклонение ЭОС, совпадающее с aVR. Положительный комплекс QRS в aVR и отрицательный в отведениях II, III и aVF. Наличие признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 95%.
  • Симптом Бругада. Хотя бы в одном грудном отведении расстояние от начала QRS до надира (нижней точки) зубца S более 0,1 с. Наличие признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 98%.
  • Продолжительность QRS более 0,14 с характерен для желудочковой тахикардии.

При морфологии блокады левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

  • В отведении V1 или V2 ширина начального r > 0,03 с.
  • В отведении V1 или V2 расстояние от начала r до надира S > 0,06 с.
  • В отведении V1 или V2 зазубрина на нисходящем колене S. Симптом Джозефсона.
  • В отведении V6 зубец q любой величины.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

  • В V6 широкий монофазный зубец R с дискордантным расположением сегмента ST.

При морфологии блокады правой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

  • В V1 QRS типа Rsr. Левый R больше правого r.
  • В V1 монофазный (только R) или бифазный (QR) QRS.
  • В V6 R/S < 1, если ЭОС отклонена влево.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

  • В V1 QRS типа rSR. Левый r меньше правого R. Особенно, если зубец S пересекает изолинию.

 

 

Перейти к упражнениям