NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.


Электрическая ось сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) - это направление, в котором распространяется электрический импульс во время возбуждения желудочков.

На схеме 1 показано положение ЭОС в норме. Электрический импульс возбуждения, возникнув в синусовом узле, доходит до атриовентрикулярного узла и далее распространяется по желудочкам. Таким образом, импульсы возбуждения "двигаются" по сердцу в разных направлениях. На схеме это показано маленькими синими стрелками. ЭОС представляет собой суммарный вектор разнонаправленных импульсов возбуждения. ЭОС на схеме 1 показана большими синими стрелками.

Схема 1. Электрическая ось сердца (варианты нормы)

Электрическая ось сердца в норме

По данной схеме видно, что электрический импульс в норме движется от предсердий к верхушке сердца, т.е влево и вниз (вариант слева). Это соответствует обычному анатомическому положению сердца в грудной клетке.

При  гиперстеническом или астеническом телосложении человека анатомическое положение сердца в груди меняется. Изменение анатомической оси сердца приводит к изменению и электрической оси сердца. При гиперстеническом телосложении (например, при ожирении) из-за подъема диафрагмы сердце расположено более горизонтально, чем обычно. В этом случае ЭОС в соответствии со схемой 1 отклоняется против часовой стрелки (вариант в центре). Такое изменение называют отклонением влево.

При астеническом телосложении из-за низкого положения диафрагмы сердце расположено более вертикально, чем обычно. В этом случае ЭОС в соответствии со схемой 1 отклоняется по часовой стрелке (вариант справа). Такое изменение называют отклонением вправо.

Схема 2. Шестиосевая диаграмма для определения ЭОС во фронтальной плоскости

Электрическая ось сердца.

На приведенной диаграмме отмечены шесть отведений от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR. Рядом с каждым отведением указано, какому отклонению в градусах будет соответствовать ЭОС, если электрическая волна возбуждения будет направлена к данному отведению.

За точку отсчета принято I стандартное отведение. Если ЭОС ориентирована к I отведению, то угол отклонения ЭОС равен нулю. В таких случаях говорят о горизонтальном положении ЭОС. Если ЭОС ориентирована к отведению aVF, то угол отклонения ЭОС равен 900. В таких случаях говорят о вертикальном положении ЭОС.

Для диагностических целей используют следующие оценки положения электрической оси сердца:

Кроме того, в пределах нормального положения ЭОС используют термины горизонтальное положение ЭОС (от 00 до 300) и вертикальное положение ЭОС (от 700 до 900).

При различных патологических изменениях положение ЭОС может существенно меняться и этим объясняется диагностическое значение данного параметра ЭКГ.

При гипертрофии левого желудочка, перегрузке левого желудочка (например, при артериальной гипертензии), замедлении проведения возбуждения по левому желудочку электрическая активность в левой половине сердца возрастает. Это часто приводит к отклонению ЭОС влево.

При гипертрофии правого желудочка, перегрузке правого желудочка (например, при тромбоэмболии легочной артерии), замедлении проведения возбуждения по правому желудочку электрическая активность в правой половине сердца возрастает. Это часто приводит к отклонению ЭОС вправо.

 

Определение ЭОС по ЭКГ

Положение ЭОС на кардиограмме определяют по комплексам QRS, которые регистрируют в отведениях от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR.

ЭОС ориентирована от отведений, в которых комплексы QRS имеет отрицательную полярность (т.е. зубцы QRS расположенны преимущественно ниже изолинии) по направлению к отведениям, в которых комплексы QRS имеет положительную полярность (т.е. зубцы QRS расположенны преимущественно выше изолинии).

Посмотрите, как это выглядит на примере ЭКГ 1.

ЭКГ 1. Отклонение ЭОС влево. Угол равен -300

 

Определение ЭОС по ЭКГ. Отклонение ЭОС влево.

На ЭКГ 1 видно, что наиболее высокие зубцы R зарегистрированы в отведениях aVL и I, а наиболее глубокие зубцы S в отведениях III и aVF. Из этого можно сделать вывод, что электрический импульс во время возбуждения желудочков распространялся от III и aVF в сторону aVL и I.

Обратите внимание также на отведение II, в котором положительный R практически равен отрицательному S. Такой комплекс QRS, в котором алгебраическая сумма зубцов равно нулю (или около нуля) называют изоэлектрическим. На ЭКГ 1 электрический импульс проходит перпендикулярно II отведению.

Чтобы определить, в сторону какого отведения распространяется электрическая волна возбуждения, необходимо сравнить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей. Для этого из амплитуды положительного зубца R (высота R в мм) надо вычесть амплитуду отрицательных зубцов Q и S (глубина зубцов Q и S в мм): R - (Q+S).

На ЭКГ 1 максимальная алгебраическая сумма зубцов QRS в отведении aVL. В aVL зубец R = 17 мм, Q = 2 мм, зубец S отсутствует, поэтому сумма зубцов равна 17 мм - 2 мм = 15 мм. Аналогично определяем, что минимальная алгебраическая сумма зубцов QRS будет в III отведении: R = 3 мм, S = 19 мм, т.е. 3 мм - 19 мм = -16 мм. Поэтому, как уже было сказано, электрическая ось сердца направлена от III отведения в сторону отведения aVL.

При отклонении ЭОС -300 , как это показано на ЭКГ 1, максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении III. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении II.

Положение ЭОС определяют в градусах в соответствии с диаграммой, показанной на ЭКГ 1 справа. В приведенном примере на ЭКГ 1 ЭОС направлена к aVL, поэтому здесь угол отклонения будет равен -300 и в таких случаях говорят об отклонении ЭОС влево.

 

В таблице на схеме 3 перечислены возможные сочетания значений R-(Q+S) для разных положений ЭОС.

Схема 3. Таблица определения положения ЭОС

Таблица определения положения ЭОС на ЭКГ.

 

Рассмотрим эти положения ЭОС на конкретных примерах.

 

Отклонение ЭОС влево

Выше (на ЭКГ 1) был рассмотрен вариант отклонения ЭОС влево с углом -300. На ЭКГ 2 представлен вариант отклонения ЭОС влево с углом -600.

При отклонении -600 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении III. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведениях I и II.

ЭКГ 2. Отклонение ЭОС влево. Угол равен -600

ЭОС отклонение влево: минус 60 градусов.

Источник ЭКГ.

 

Нормальное положение ЭОС

Есть три варианта нормального положения ЭОС:

При горизонтальном отклонении ЭОС с углом 00 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в I отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVF.

ЭКГ 3. Нормальное (горизонтальное) положение ЭОС. Угол равен 0

ЭОС горизонтальное положение.

Источник ЭКГ.

 

При нормальном отклонении ЭОС с углом +300 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведениях I и II, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении III.

ЭКГ 4. Нормальное положение ЭОС. Угол равен +300

Нормальное положение ЭОС +30

Источник ЭКГ.

 

При нормальном отклонении ЭОС с углом +600 максимальная положительная сумма R-(Q+S) во II отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVL.

ЭКГ 5. Нормальное положение ЭОС. Угол равен +600

Нормальное положение ЭОС на ЭКГ.

Источник ЭКГ.

 

При вертикальном отклонении ЭОС с углом +900 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVF, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведениях aVR и aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в I отведении.

ЭКГ 6. Нормальное (вертикальное) положение ЭОС. Угол равен +900

ЭОС вертикальное положение.

Источник ЭКГ.

 

Отклонение ЭОС вправо

При отклонении ЭОС вправо с углом +1200 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в III отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVL. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в  отведении aVR.

ЭКГ 7. Отклонение ЭОС вправо. Угол равен +1200

ЭОС отклонение вправо 120 градусов.

Источник ЭКГ.

 

При отклонении ЭОС вправо с углом +1500 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в III отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVL. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю во II  отведении.

ЭКГ 8. Отклонение ЭОС вправо. Угол равен +1500

Отклонение ЭОС вправо на ЭКГ.

Источник ЭКГ.

 

Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС

При резком отклонении ЭОС с углом +1800 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в aVR отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в I отведении. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в  отведении aVF.

ЭКГ 9. Резкое отклонение ЭОС. Угол равен +1800

ЭОС резкое отклонение 180 градусов.

Источник ЭКГ.

 

При резком отклонении ЭОС с углом -900 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведениях aVR и aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVF. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в I отведении.

В примере на ЭКГ 10 смещение ЭОС влево несколько больше, чем -900.

ЭКГ 10. Резкое отклонение ЭОС. Угол отклонения -1000

Резкое (экстремальное) отклонение ЭОС на ЭКГ.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 4 наиболее высокий зубец R в отведении aVR и несколько ниже в отведении aVL. Максимально отрицательная сумма зубцов QRS в отведениях II и aVF. Таким образом, ЭОС направлена от отведений II и aVF в сторону отведения aVR (красная стрелка на диаграмме справа). Поэтому на ЭКГ 4 резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: угол отклонения составляет -1000. Приведенная кардиограмма снята у пациента с тяжелой легочной патологией с перегрузкой правых отделов сердца.

 

Основные критерии для определения положения электрической оси сердца на ЭКГ:

  • Положение ЭОС определяется по отведениям от конечностей: I, II, III, aVF, aVL, aVR.
  • Положительный полюс I стандартного отведения принят за нулевую точку отсчета. По отношению к этой точке определены координаты остальных отведений от конечностей.
    • I отведение: 00.
    • II отведение: +600.
    • III отведение: +1200.
    • aVL отведение: -300.
    • aVF отведение: +900.
    • aVR отведение: -1500.
  • ЭОС направлена от отведения, в котором сумма зубцов QRS наименьшая (отрицательная), по направлению к отведению, в котором сумма зубцов QRS наибольшая (положительная), и перпендикулярно отведению, в котором сумма зубцов QRS равна нулю.
  • Для диагностических целей используют следующие оценки положения электрической оси сердца.
    • Нормальное положение ЭОС: от -30о до 90о.
    • Отклонение ЭОС влево: от -30о до -90о.
    • Отклонение ЭОС вправо: от 90о до 180о.
    • Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: от -90о до 180о.

 

Перейти к упражнениям