NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.
Электрическая ось сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) - это направление, в котором распространяется электрический импульс во время возбуждения желудочков.
На схеме 1 показано положение ЭОС в норме. Электрический импульс возбуждения, возникнув в синусовом узле, доходит до атриовентрикулярного узла и далее распространяется по желудочкам. Таким образом, импульсы возбуждения "двигаются" по сердцу в разных направлениях. На схеме это показано маленькими синими стрелками. ЭОС представляет собой суммарный вектор разнонаправленных импульсов возбуждения. ЭОС на схеме 1 показана большими синими стрелками.
Схема 1. Электрическая ось сердца (варианты нормы)
По данной схеме видно, что электрический импульс в норме движется от предсердий к верхушке сердца, т.е влево и вниз (вариант слева). Это соответствует обычному анатомическому положению сердца в грудной клетке.
При гиперстеническом или астеническом телосложении человека анатомическое положение сердца в груди меняется. Изменение анатомической оси сердца приводит к изменению и электрической оси сердца. При гиперстеническом телосложении (например, при ожирении) из-за подъема диафрагмы сердце расположено более горизонтально, чем обычно. В этом случае ЭОС в соответствии со схемой 1 отклоняется против часовой стрелки (вариант в центре). Такое изменение называют отклонением влево.
При астеническом телосложении из-за низкого положения диафрагмы сердце расположено более вертикально, чем обычно. В этом случае ЭОС в соответствии со схемой 1 отклоняется по часовой стрелке (вариант справа). Такое изменение называют отклонением вправо.
Схема 2. Шестиосевая диаграмма для определения ЭОС во фронтальной плоскости
На приведенной диаграмме отмечены шесть отведений от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR. Рядом с каждым отведением указано, какому отклонению в градусах будет соответствовать ЭОС, если электрическая волна возбуждения будет направлена к данному отведению.
За точку отсчета принято I стандартное отведение. Если ЭОС ориентирована к I отведению, то угол отклонения ЭОС равен нулю. В таких случаях говорят о горизонтальном положении ЭОС. Если ЭОС ориентирована к отведению aVF, то угол отклонения ЭОС равен 900. В таких случаях говорят о вертикальном положении ЭОС.
Для диагностических целей используют следующие оценки положения электрической оси сердца:
- Нормальное положение ЭОС: от -30о до 90о.
- Отклонение ЭОС влево: от -30о до -90о.
- Отклонение ЭОС вправо: от 90о до 180о.
- Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: от -90о до 180о.
Кроме того, в пределах нормального положения ЭОС используют термины горизонтальное положение ЭОС (от 00 до 300) и вертикальное положение ЭОС (от 700 до 900).
При различных патологических изменениях положение ЭОС может существенно меняться и этим объясняется диагностическое значение данного параметра ЭКГ.
При гипертрофии левого желудочка, перегрузке левого желудочка (например, при артериальной гипертензии), замедлении проведения возбуждения по левому желудочку электрическая активность в левой половине сердца возрастает. Это часто приводит к отклонению ЭОС влево.
При гипертрофии правого желудочка, перегрузке правого желудочка (например, при тромбоэмболии легочной артерии), замедлении проведения возбуждения по правому желудочку электрическая активность в правой половине сердца возрастает. Это часто приводит к отклонению ЭОС вправо.
Определение ЭОС по ЭКГ
Положение ЭОС на кардиограмме определяют по комплексам QRS, которые регистрируют в отведениях от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR.
ЭОС ориентирована от отведений, в которых комплексы QRS имеет отрицательную полярность (т.е. зубцы QRS расположенны преимущественно ниже изолинии) по направлению к отведениям, в которых комплексы QRS имеет положительную полярность (т.е. зубцы QRS расположенны преимущественно выше изолинии).
Посмотрите, как это выглядит на примере ЭКГ 1.
ЭКГ 1. Отклонение ЭОС влево. Угол равен -300
На ЭКГ 1 видно, что наиболее высокие зубцы R зарегистрированы в отведениях aVL и I, а наиболее глубокие зубцы S в отведениях III и aVF. Из этого можно сделать вывод, что электрический импульс во время возбуждения желудочков распространялся от III и aVF в сторону aVL и I.
Обратите внимание также на отведение II, в котором положительный R практически равен отрицательному S. Такой комплекс QRS, в котором алгебраическая сумма зубцов равно нулю (или около нуля) называют изоэлектрическим. На ЭКГ 1 электрический импульс проходит перпендикулярно II отведению.
Чтобы определить, в сторону какого отведения распространяется электрическая волна возбуждения, необходимо сравнить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей. Для этого из амплитуды положительного зубца R (высота R в мм) надо вычесть амплитуду отрицательных зубцов Q и S (глубина зубцов Q и S в мм): R - (Q+S).
На ЭКГ 1 максимальная алгебраическая сумма зубцов QRS в отведении aVL. В aVL зубец R = 17 мм, Q = 2 мм, зубец S отсутствует, поэтому сумма зубцов равна 17 мм - 2 мм = 15 мм. Аналогично определяем, что минимальная алгебраическая сумма зубцов QRS будет в III отведении: R = 3 мм, S = 19 мм, т.е. 3 мм - 19 мм = -16 мм. Поэтому, как уже было сказано, электрическая ось сердца направлена от III отведения в сторону отведения aVL.
При отклонении ЭОС -300 , как это показано на ЭКГ 1, максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении III. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении II.
Положение ЭОС определяют в градусах в соответствии с диаграммой, показанной на ЭКГ 1 справа. В приведенном примере на ЭКГ 1 ЭОС направлена к aVL, поэтому здесь угол отклонения будет равен -300 и в таких случаях говорят об отклонении ЭОС влево.
В таблице на схеме 3 перечислены возможные сочетания значений R-(Q+S) для разных положений ЭОС.
Схема 3. Таблица определения положения ЭОС
Рассмотрим эти положения ЭОС на конкретных примерах.
Отклонение ЭОС влево
Выше (на ЭКГ 1) был рассмотрен вариант отклонения ЭОС влево с углом -300. На ЭКГ 2 представлен вариант отклонения ЭОС влево с углом -600.
При отклонении -600 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении III. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведениях I и II.
ЭКГ 2. Отклонение ЭОС влево. Угол равен -600
Нормальное положение ЭОС
Есть три варианта нормального положения ЭОС:
- горизонтальное положение ЭОС с углом от 00 до 300.
- нормальное положение ЭОС с углом равным или около 600.
- вертикальное положение ЭОС от 700 до 900.
При горизонтальном отклонении ЭОС с углом 00 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в I отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVF.
ЭКГ 3. Нормальное (горизонтальное) положение ЭОС. Угол равен 0
При нормальном отклонении ЭОС с углом +300 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведениях I и II, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении III.
ЭКГ 4. Нормальное положение ЭОС. Угол равен +300
При нормальном отклонении ЭОС с углом +600 максимальная положительная сумма R-(Q+S) во II отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVL.
ЭКГ 5. Нормальное положение ЭОС. Угол равен +600
При вертикальном отклонении ЭОС с углом +900 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVF, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведениях aVR и aVR. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в I отведении.
ЭКГ 6. Нормальное (вертикальное) положение ЭОС. Угол равен +900
Отклонение ЭОС вправо
При отклонении ЭОС вправо с углом +1200 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в III отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVL. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVR.
ЭКГ 7. Отклонение ЭОС вправо. Угол равен +1200
При отклонении ЭОС вправо с углом +1500 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в III отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVL. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю во II отведении.
ЭКГ 8. Отклонение ЭОС вправо. Угол равен +1500
Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС
При резком отклонении ЭОС с углом +1800 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в aVR отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в I отведении. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVF.
ЭКГ 9. Резкое отклонение ЭОС. Угол равен +1800
При резком отклонении ЭОС с углом -900 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведениях aVR и aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVF. Алгебраическая сумма зубцов R - (Q+S) равна или близка к нулю в I отведении.
В примере на ЭКГ 10 смещение ЭОС влево несколько больше, чем -900.
ЭКГ 10. Резкое отклонение ЭОС. Угол отклонения -1000
На ЭКГ 4 наиболее высокий зубец R в отведении aVR и несколько ниже в отведении aVL. Максимально отрицательная сумма зубцов QRS в отведениях II и aVF. Таким образом, ЭОС направлена от отведений II и aVF в сторону отведения aVR (красная стрелка на диаграмме справа). Поэтому на ЭКГ 4 резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: угол отклонения составляет -1000. Приведенная кардиограмма снята у пациента с тяжелой легочной патологией с перегрузкой правых отделов сердца.
Основные критерии для определения положения электрической оси сердца на ЭКГ:
- Положение ЭОС определяется по отведениям от конечностей: I, II, III, aVF, aVL, aVR.
- Положительный полюс I стандартного отведения принят за нулевую точку отсчета. По отношению к этой точке определены координаты остальных отведений от конечностей.
- I отведение: 00.
- II отведение: +600.
- III отведение: +1200.
- aVL отведение: -300.
- aVF отведение: +900.
- aVR отведение: -1500.
- ЭОС направлена от отведения, в котором сумма зубцов QRS наименьшая (отрицательная), по направлению к отведению, в котором сумма зубцов QRS наибольшая (положительная), и перпендикулярно отведению, в котором сумма зубцов QRS равна нулю.
- Для диагностических целей используют следующие оценки положения электрической оси сердца.
- Нормальное положение ЭОС: от -30о до 90о.
- Отклонение ЭОС влево: от -30о до -90о.
- Отклонение ЭОС вправо: от 90о до 180о.
- Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: от -90о до 180о.