NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительного проводящего пути

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительного проводящего пути (Atrioventricular Reentry Tachycardias - AVRT) - увеличение частоты сердечных сокращений, вызванное циркуляцией возбуждения между предсердиями и желудочками по двум путям: через атриовентрикулярный узел с одной стороны и через дополнительный проводящий путь между предсердиями и желудочками с другой. На схеме 1 показан частый вариант циркуляции возбуждения при AVRT.

Источник схемы.

Таким образом, AVRT может возникнуть у тех пациентов, у которых есть врожденная анатомическая особенность сердца: наличие дополнительного проводящего пучка между предсердиями и желудочками. Наличие дополнительного проводящего пути является причиной синдрома преждевременного возбуждения желудочков - синдрома WPW (подробнее рассматривается в другом разделе). При сочетании электрокардиографических признаков синдрома преждевремнного возбуждения желудочков с пароксизмами тахикардии говорят о синдроме WPW. Наличие на кардиограмме признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков при отсутствии пароксизмов тахикардии называют феноменом WPW. С возрасто частота пароксизмов тахикардии возрастает и феномен WPW может трансформироваться в синдром WPW.

Выделяют два типа AVRT.

• Ортодромная AVRT, при которой возбуждение от предсердий к желудочкам проходит через атриовентрикулярный узел антероградно и затем через дополнительный проводящий пучок возвращается ретроградно из желудочков к предсердиям. Ортодромная AVRT составляет до 95% всех случаев AVRT.
• Антидромная AVRT, при которой возбуждение от предсердий к желудочкам идет через дополнительный проводящий пучок и затем через атриовентрикулярный узел возвращается ретроградно из желудочков к предсердиям. Антидромная AVRT составляет не более 5% всех случаев AVRT.

Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (atrioventricular reentry tachycardia или orthodromic AVRT)  вторая по частоте (после AVNRT) причина суправентрикулярных тахикардий и наиболее частая причина тахикардий у лиц молодого возраста.

Во время ортодромной AVRT на кардиограмме регистрируют следующие признаки.

• Увеличение ЧСС до 120-300 в минуту.
• Правильный ритм (интервалы R-R равны между собой).
• Комплекс QRS не расширен.
• Зубцы P расположены ретроградно между QRS и T или сливаются с зубцом T.

Ретроградный зубец P регистрируется после комплекса QRS ближе к зубцу T (может быть наложение ретроградного P на T). Расстояние от комплекса QRS до ретроградного P больше 0,07 с (больше 1,5 мм). При этом интервал RP короче, чем интервал PR (показано на фрагменте кардиограммы ниже).

Источник схемы.

На схеме 2 показано, как начинается приступ ортодромной AVRT. В начальной части записи три сердечных цикла с признаками синдрома WPW (укороченный интервал PR, расширенный QRS, наличие дельта волны на восходящем колене зубца R). Перед каждым QRS есть зубец P, т.е. ритм синусовый. Затем возникает желудочковая экстрасистола (четвертый сердечный цикл), которая провоцирует приступ ортодромной тахикардии. Далее следует серия сердечных циклов с признаками ортодромной AVRT. Зубец P инвертирован и расположен после QRS, непосредственно перед зубцом T.

Посмотрите пример кардиограммы (ЭКГ 1), снятой во время приступа ортодромной AVRT, которая была купирована введением аденозина.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 в верхней части зарегистрирована ортодромная AVRT. Ритм правильный, ЧСС = 167 в минуту. Синими стрелками показаны ретроградные зубцы P: отрицательные в нижних отведениях (II, III, aVF) и положительные в V₁, V₂, aVR. В V₂ зубец P наложился на T, но в данном примере он различим.

В нижней части кардиограмма того же пациента после купирования приступа тахикардии в результате введения аденозина. Здесь видны все признаки синдрома WPW, которых нет во время приступа ортодромной AVRT. Это связано с тем, что вне приступа при синдроме WPW по дополнительному проводящему пучку возбуждение проводится от предсердий к желудочкам, а во время приступа ортодромной AVRT по дополнительному пучку возбуждение проводится в обратном направлении: от желудочков к предсердиям. В результате картина на ЭКГ меняется и комплексы QRS, которые при синдроме WPW расширены, становятся нормальной длительности.

В большинстве случаев ретроградный P в отведениях от конечностей отрицательный, однако может быть и положительным. Полярность P при ортодромной AVRT зависит от расположения дополнительного проводящего пучка, по которому импульсы возбуждения ретроградно поступают из желудочков в предсердия. На приведенной ниже ЭКГ 2 ортодромная AVRT с положительными P в отведениях II, III и отрицательными в aVR.

Источник ЭКГ.

Если признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков на кардиограмме нет, но есть пароксизмы тахикардии с участием дополнительного проводящего пути, то говорят о скрытом (или латентном) синдроме WPW. В таких случаях наличие дополнительного проводящего пути можно подтвердить только с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Пример такой тахикардии при латентном синдроме WPW показан на ЭКГ 3. Здесь  в верхней части приведена запись, сделанная во время приступа ортодромной AVRT (стрелками показаны ретроградные зубцы P в разных отведениях). В нижней части приведена кардиограмма того же пациента после купирования приступа тахикардии, на которой нет никаких признаков преждевременного возбуждения желудочков (нормальный синусовый ритм, нормальная длительность PR и QRS, нет дельта-волны).

Источник ЭКГ.

Как уже было отмечено, ортодромная AVRT и AVNRT - это самые частые причины суправентрикулярной тахикардии. В некоторых случаях возникают трудности в дифференциальной диагностике между этими двумя вариантами тахикардии.

В случае AVNRT иногда встречается вариант, при котором ретроградные зубцы P регистрируются рядом или на небольшом расстоянии от  QRS. Примеры таких зубцов P показаны на приведенных ниже фрагментах кардиограммы.

На схеме 3 стрелками отмечены ретроградные зубцы P.

При типичной AVNRT, как это показано в верхней части (фрагмент A), ретроградный P сливается с QRS и может формировать малозаметные зубцы псевдо-r в V₁, V₂, aVR и псевдо-s в нижних отведениях II, III, aVF. Этот вариант не должен вызывать затруднений при сравнении с ортодромной AVRT.

В средней части (фрагмент Б), ретроградный P отделен от QRS, и этот вариант похож на морфологию ортодромной AVRT, показанной в нижней части (фрагмент В). Отличительной особенностью AVNRT в данном случае является то, что расстояние от QRS до ретроградного P в нижних отведениях (во II и III) не превышает 0,07 с (1,5 мм) и, как правило, меньше, чем расстояние от QRS до ретроградного P в V₁. При AVRT расстояние от QRS до инвертированного P в нижних отведениях больше 0,07 с и существенно не отличается от  расстояние от QRS до ретроградного P в V₁.

В данном случае на фрагменте Б показано, что расстояние RP во II отведении составляет 0,07 с (т.е. не больше 0,07 с), а расстояние RP в V1 равно 0,14. Таким образом, разница RP_II  и RP_V1 равна 0,06 c. Если это различие больше 0,02 с, то это характерно для AVNRT. Поэтому на фрагменте Б признаки AVNRT.

На фрагменте В показано, что расстояние RP во II отведении составляет 0,14 с (т.е. больше 0,07 с), а расстояние RP в V₁ равно 0,13. Таким образом, разница RP_II  и RP_V1 равна 0,01 c. Поэтому на фрагменте В признаки ортодромной AVRT.

В большом числе случаев по кардиограмме не удается определить, к какому варианту относится суправентрикулярная тахикардия. Если тахикардия клинически значима для пациента, т.е. возникает часто, вызывает синкопальные состояния, нарушает качество жизни (в некоторых случаях может быть риск внезапной остановки сердца), то встает вопрос о проведении радиочастотной аблации. Для точной диагностики  выполняют внутрисердечное электрофизиологическое исследование, которое призвано, в том числе, снять все затруднения с дифференциальной диагностикой. Что касается тактики неотложной помощи при приступах AVRT или AVNRT, то здесь подходы практически одинаковые.

Кроме ортодромной AVRT, у пациентов с дополнительным проводящим пучком между предсердиями и желудочками, может возникать другой вариант тахикардии - антидромная AVRT (antidromic atrioventricular reentry tachycardia, или antidromic  AVRT). Антидромная AVRT составляет не более 5% всех случаев AVRT.

При антидромной AVRT, в отличие от ортодромной AVRT возбуждение желудочков происходит через дополнительный проводящий пучок, а ретроградное возбуждение предсердий или через атриовентрикулярный узел, или (очень редко) через другой дополнительный проводящий пучок. На кардиограмме регистрируют широкие комплексы QRS, похожие на желудочковую тахикардию (желудочковая тахикардия подробнее рассматривается в другом разделе). В большом числе случаев отличить антидромную AVRT от желудочковой тахикардии можно только с помощью электрофизиологического исследования.

На ЭКГ 4 в верхней части запись приступа антидромной тахикардии. В нижней части кардиограмма того же пациента после кардиоверсии.

Источник ЭКГ.

Если антероградные дополнительные проводящие пути обладают быстрым проведением, это может представлять опасность при сочетании антидромной AVRT и фибрилляции или трепетания предсердий. В таких случаях есть вероятность развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Подробнее тахикардии с широкими комплексами и фибрилляция желудочков рассматриваются в других разделах.

Перейти к упражнениям