NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (AV nodal re-entry tachycardia - AVNRT) - внезапно начинающееся и внезапно заканчивающееся увеличение частоты сердечных сокращений, вызванное циркуляцией возбуждения в атриовентрикулярном узле (re-entry).

Частота сердечных сокращений при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии обычно составляет 120-280 в минуту. Такая высокая ЧСС может приводить к снижению артериального давления, головокружению, обмороку.

Чтобы у пациента возникла AVNRT, в атриовентрикулярном узле должна быть особенность строения, которая называется продольной диссоциацией. В этом случае в атриовентрикулярном узле имеются два разных пути проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам. В большинстве случаев один путь обладает высокой скоростью проведения (fast pathway), а другой - низкой скоростью проведения (slow pathway) импульса.

Посмотрите на приведенные ниже схемы, где сравниваются обычное проведение через атриовентрикулярный узел и проведение в условиях продольной диссоциации.

В верхней части (схема 1) показано распространение возбуждения от синусового узла к атриовентрикулярному узлу и далее к проводящей системе желудочков. Распространение возбуждения отмечено желтыми стрелками. Справа в синем прямоугольнике в увеличенном виде показано прохождение импульса возбуждения через атриовентрикулярный узел. Здесь один однородный путь проведения от предсердий к пучку Гиса. Далее показано деление на правую и левую ножку пучка Гиса.

В нижней части (схема 2) показано распространение импульса возбуждения через атриовентрикулярный узел с продольной диссоциацией вне приступа тахикардии. Возбуждение от синусового узла через предсердия проходит к атриовентрикулярному узлу. В синем прямоугольнике справа показано в увеличенном виде, что в атриовентрикулярном узле импульс идет по двум путям: по быстрому пути (отмечено желтыми стрелками) и по медленному пути (зеленая стрелка). Видно, что импульс, проходя по быстрому пути, раньше достигает пучка Гиса и блокирует прохождение импульса по медленному пути.

Так распространяется импульс вне приступа тахикардии, и на кардиограмме будет зарегистрирован обычный синусовый ритм.

При приступе AVNRT в атриовентрикулярном узле возникает очаг круговой циркуляции возбуждения по быстрому и медленному проводящим путям (re-entry). Импульсы возбуждения от атриовентрикулярного узла распространяются в двух направлениях: антероградно к желудочкам и ретроградно к предсердиям.

Различают типичную (90% всех случаев) и атипичную формы AVNRT.

Во время типичной AVNRT импульсы из атриовентрикулярного узла достигают практически одновременно желудочков (антероградно) и предсердий (ретроградно). Поэтому на кардиограмме отсутствуют зубцы P, которые сливаются с QRS.

Вместе с тем на ЭКГ могут быть зарегистрированы следующие малозаметные изменения (см. ЭКГ 1). 

• Небольшой зубец псевдо-r в конце комплекса QRS в отведениях V₁-V₂ , а также в aVR (ретроградный положительный P, слившийся с QRS).
• Небольшой зубец псевдо-s в конце комплекса QRS в отведениях II, III, aVF (ретроградный отрицательный P, слившийся с QRS).

На ЭКГ 2 показана динамика изменений во время приступа AVNRT и после прекращения приступа. Показно, что во время приступа во всех отведениях перед QRS нет зубцов P, но есть ретроградные P в отведениях V₁-V₂ в виде зубцов псевдо-r. После прекращения приступа псевдо-r исчезают, и появляются обычные зубцы P перед комплексами QRS во всех отведениях, т.е. произошло восстановление синусового ритма.

Источник ЭКГ.

Иногда встречается вариант, при котором ретроградные зубцы P регистрируются рядом или на небольшом расстоянии от  QRS. Примеры таких зубцов P показаны на приведенных ниже фрагментах кардиограммы.

На ЭКГ 3 отмечены стрелками ретроградные P после QRS в отведениях V₁, V₂ и II.

Такой вариант AVNRT может вызвать затруднения при дифференциальной диагностике с ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией (orthodromic atrioventricular reentry tachycardia или orthodromic AVRT), которая подробнее рассматривается в другом разделе.

Обратите внимание, что на ЭКГ 3 инвертированный ретроградный P во II отведении расположен очень близко (практически влотную) к QRS, а в  V₁, V₂ находится несколько дальше.

Отличительной особенностью такого варианта AVNRT от AVRT является то, что расстояние от QRS до ретроградного P в нижних отведениях (во II и III) не превышает 0,07 с (1,5 мм) и, как правило, меньше, чем расстояние от QRS до ретроградного P в V₁. При AVRT расстояние от QRS до ретроградного P в нижних отведениях больше 0,07 с и существенно не отличается по длительности в V₁.

Таким образом, при данном варианте AVNRT на кардиограмме видны следующие признаки:

• Ретроградные отрицательные зубцы P в отведениях II, III, aVF сразу после комплекса QRS перед зубцом T (комплекс QRS-P-T).
• Ретроградные положительные P после комплекса QRS в отведениях V₁-V₂ и/или в aVR.
• Расстояние от QRS до ретроградного P в нижних отведениях (во II и III) меньше 0,07 с.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 зарегистрирована AVNRT. ЧСС = 136 в минуту. Комплексы QRS на расширены. Зарегистрированы отрицательные зубцы P в отведениях II, III, aVF после комплексов QRS и положительные P в V₁ и в aVR. Расстояние от QRS до ретроградного P в нижних отведениях (во II и III) меньше 0,07 с. Расстояние от QRS до ретроградного P в V₁ больше, чем в отведениях II и III.

При редко встречающейся атипичной форме AVNRT ретроградные зубцы P регистрируют на кардиограмме перед комплексом QRS. В этих случаях необходима дифференциальная диагностика с предсердной тахикардией.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 5 зарегистрирована наджелудочковая тахикардия с ЧСС = 200 в минуту. Комплексы QRS не расширены.  Имеет место электрическая альтерация QRS (изменение амплитуды зубцов R в одном и том же отведении). В отведениях II, III, aVF зарегистрирован отрицательный зубец P перед каждым комплексом QRS. Тот факт, что зубец P отрицательный, указывает ретроградное ("снизу вверх") распространение возбуждения по предсердиям. Расположение отрицательного зубцы P почти посередине между комплексами QRS указывает или на AVNRT, или на предсердную тахикардию (с источником возбуждения в нижних отделах предсердий). Уточнение диагноза возможно с помощью специального электрофизиологического исследования..
 

Перейти к упражнениям